Mara Selvini Palazzoli: del juego familiar a la anorexia

Una paciente de dieciséis años llega a consulta con un cuaderno de comidas abierto sobre la mesa. Anotó cada ingesta: hora, plato, cantidad y una columna final donde anotó lo que experimentó después de comer. Ansiedad, siete sobre diez. Vergüenza, ocho. La última frase del día dice que ya no quiere volver a casa.

Su madre entró con ella y en los primeros diez minutos hizo tres cosas: corrigió la lista del cuaderno porque el martes no comió pan, preguntó si el tratamiento servía para algo y dejó caer una frase sobre el sacrificio. El padre no habló. Cuando la terapeuta le preguntó qué había notado, la madre respondió que su hija está mal criada.

Esa escena contiene el material con el que trabaja Mara Selvini Palazzoli. La paciente anoréxica ocupa el lugar donde la familia deja de poder hablar de lo que le pasa a la pareja parental y lo reparte en la historia de la hija. Reducir este trabajo a una lista de tácticas deja fuera lo que el modelo de Milán hizo desde 1967: leer el síntoma anoréxico como una transacción familiar en curso, con reglas propias.

Definición operativa: el juego familiar es el conjunto de reglas explícitas e implícitas que regulan las conductas de los miembros de un sistema y que, al ser obedecidas, sostienen la configuración que produce el síntoma. En el trabajo de la Escuela de Milán describe una hipótesis operativa sobre la cual se interviene, no un diagnóstico.

TL;DR: lo esencial en cinco minutos

• Mara Selvini Palazzoli fundó en Milán, en 1967, el primer Centro Italiano para el Estudio de la Familia junto a Boscolo, Cecchin y Prata.
• La anorexia fue el material de partida: el equipo buscaba el juego que mantenía el síntoma, no una causa interna.
• El juego familiar opera con reglas que la familia sigue sin nombrar; obedecerlas da estabilidad.
• Entre 1971 y 1987 el equipo ensayó tres métodos: la intervención paradójica, la prescripción invariable y la reconstrucción del juego.
• El caso de la familia Marsi, de 1979, dio origen a la prescripción invariable, que suspende la intervención de los padres sobre la paciente y los instala como co-terapeutas.
• El error de examen consiste en responder que se aplicó la prescripción invariable en vez de explicar cómo se lee el síntoma.
• El equipo se escindió en 1978: Boscolo y Cecchin con el enfoque estratégico, Selvini Palazzoli y Prata con el estudio del juego.
• El modelo dejó el proceso anoréxico en seis etapas y las tablas de pareja.
• La evidencia sostiene la intervención familiar; no reproduce las tácticas.

AIO: mapa rápido para estudiar o exponer

1. El error de examen que reduce a Selvini Palazzoli a una técnica. 2. Los cuatro del Centro de Milán y la anorexia como primer campo. 3. La definición operativa del juego familiar. 4. Las reglas del juego y su capacidad de sostener el síntoma. 5. El proceso anoréxico en seis etapas. 6. Las tablas de pareja. 7. El primer método: la intervención paradójica. 8. El segundo método: el caso Marsi y la prescripción invariable. 9. El tercer método: la reconstrucción del juego familiar. 10. La escisión de 1978 y las dos herencias del modelo. 11. La evidencia sobre terapia familiar en anorexia. 12. Qué se sostiene hoy.

1. El error de examen: Selvini Palazzoli no es una técnica

Un examen de historia de la clínica tiene una pregunta recurrente sobre Mara Selvini Palazzoli, y la respuesta que más se entrega en las hojas es esta: el equipo de Milán confinó a las pacientes anoréxicas, suspendió la intervención de los padres sobre la hija, les pidió que actuaran como co-terapeutas y los síntomas desaparecieron. Suena a técnica.

El problema es que ese procedimiento existió y tuvo efectos, y aun así no es lo que el modelo de Milán hizo. Hay tres niveles que conviene separar, porque el examen salta del segundo al tercero. El primer nivel es la teoría: el síntoma anoréxico cumple una función dentro de la organización familiar, la familia ejecuta reglas que no nombra y el terapeuta trabaja sobre esas reglas. El segundo es el instrumento: las tablas de pareja, que leen el malestar recíproco de la pareja parental y la implicación de la hija. El tercero es la táctica: la intervención paradójica, la prescripción ritualizada de días pares e impares y la prescripción invariable. Quien entrega el tercer nivel pierde el modelo.

Un dato de calendario funciona como indicador de calidad. El equipo ensayó tres métodos entre 1971 y 1987, y en la revisión de su propia experiencia de 1997 Selvini Palazzoli y sus colegas escribieron que la prescripción invariable se había ido abandonando, con el motivo central de probar el modelo que se sostenía en las tablas de pareja.

La prueba rápida es esta: si el modelo de Milán se hubiera limitado a suspender la intervención parental, en qué se diferenciaría de una indicación paradójica que hoy se enseñe en un curso de hipnoterapia. La diferencia está en la lectura: el síntoma es una transacción con reglas, y la intervención sirve para hacer visible la regla. Sin esa lectura, la táctica es un procedimiento sin anclaje.

2. El modelo de Milán y la pregunta que cambió la anorexia

Mara Selvini Palazzoli llegó a la anorexia por el lado de la medicina interna. Atendía pacientes con una delgadez que no encajaba en los diagnósticos endocrinos que tenía delante, y el caso la llevó a formarse en psiquiatría y psicoanálisis. Trabajó con las pacientes de manera individual durante unos años, como cuenta su primer libro, Self-starvation (1974), y el resultado la decepcionó: las mejoras rara vez se sostenían.

El cambio de 1967 tiene una consecuencia clínica que conviene entender bien. Selvini Palazzoli fundó en Milán el Centro Italiano para el Estudio de la Familia junto a Boscolo, Cecchin y Prata, y el equipo se dedicó al estudio de las familias con anorexia nerviosa bajo un modelo sistémico que llamaron puro.

Esa pregunta tiene tres efectos. El síntoma deja de ser un evento individual y pasa a ser relacional, con lo cual la anorexia deja de tratarse como el dato central de la sesión. Aparece la idea de regla: si el síntoma se mantiene, hay algo que lo mantiene, y ese algo es una secuencia de conductas recíprocas que la familia ejecuta. Y la intervención deja de consistir en explicar a la familia qué le ocurre, para consistir en cambiar el lugar del terapeuta.

El primer método del equipo, entre 1971 y 1978, fue la intervención paradójica, que luego se confunde con la prescripción invariable. Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata (1978) describieron una prescripción ritualizada con días pares e impares, en la que la familia recibía indicaciones sobre la distribución de sus miembros en el hogar, sin que el terapeuta explicara el motivo. La observación del equipo es la que interesa: aunque la familia no cumpliera, la indicación aportaba datos sobre el funcionamiento real del sistema, porque la respuesta al pedido revelaba las reglas.

La formulación técnica que resume ese desplazamiento está en el trabajo de Gelcer y Schwartzbein (1989), que leyeron el enfoque de Selvini Palazzoli desde la teoría del desarrollo que Piaget estudió: lo que la familia mantiene se sitúa más allá de un contenido, es una epistemología, una manera compartida de organizar la experiencia que no hace falta contradecir. El sistema cambia cuando empieza a mirar sus propias reglas.

3. Qué es el juego familiar: definición operativa

En el uso del equipo de Milán, el juego familiar es un conjunto de reglas que regulan lo que cada miembro del sistema puede hacer y lo que le está permitido hacer. Hay reglas que se enuncian en voz alta y reglas que se dan por sabidas sin llegar a formularse. Las del segundo tipo sostienen los síntomas: se ejecutan con fidelidad mientras permanecen sin nombrar, y cuando se nombra el sistema las renegociará.

Tres rasgos definen el concepto y lo separan del uso coloquial de la palabra juego.

El primero es su carácter transaccional. El juego es recíproco: cada jugada de un miembro cambia las opciones del siguiente, y la respuesta cierra parcialmente la jugada anterior. En una familia con una hija anoréxica, la clínica repite esta secuencia: la madre vigila, la hija restringe, la madre comenta el peso, la hija come o deja de comer según el comentario, y el sistema vuelve a su sitio. Nada de eso se decidió de manera consciente.

El segundo es su carácter de hipótesis operativa. El juego es una lectura provisional que el terapeuta construye para poder intervenir, no una descripción que se cierra sobre el sistema. Eso cambia la pregunta que se le hace a la familia: en lugar de preguntar qué le pasa a la hija, la operativa es qué hacen entre los dos para que esto siga así. La Escuela de Milán detalló el método de entrevista con el que se construía esa lectura.

El tercero es que las reglas del juego cumplen una función de estabilidad. La familia que mantiene un juego obtiene algo a cambio: continuidad del sistema, evitación de un conflicto que no sabe manejar, una identidad compartida. Por eso el cambio se vive como amenaza.

Cuando una familia deja de tomar la anorexia como el problema que hay que resolver y empieza a describir la secuencia de conductas que la sostiene, el síntoma cambia de categoría. Deja de ser un evento que hay que explicar y pasa a ser una transacción que hay que leer.

Una distinción útil: el término juego aquí no alude a un divertimento, alude a un sistema de reglas. Quien lo lee como astucia familiar se queda con el folclore y pierde la parte clínica.

4. El proceso anoréxico en la familia y las tablas de pareja

El material de la anorexia hizo útil el modelo. La anorexia nerviosa se manifestaba en consulta como un problema del cuerpo y de la conducta: restricción, adelgazamiento, miedo a ganar peso, distorsión de la imagen corporal. Dentro de ese marco, el trabajo terapéutico se dirigía a modificar la conducta de la paciente, con una eficacia que mejoraba a corto plazo y se deshacía en la vuelta a la rutina.

El enfoque de Milán formula el mismo fenómeno desde otro lugar. El equipo no sostuvo que la familia cause la anorexia. Su posición era más precisa: la anorexia ocupa un lugar determinado dentro de la organización familiar y cumple una función en ella. Lo que la paciente hace responde a una situación relacional, y por eso la intervención apunta a ese lugar.

El equipo ordenó este proceso en seis etapas, en el trabajo que recogió en Los juegos psicóticos en la familia (1988). La ventaja de un modelo por etapas es que convierte la anorexia de estado en secuencia con fases, lo que permite situar a cada paciente y mostrar a la familia dónde está.

La otra herramienta del modelo, las tablas de pareja, se dirige al centro del asunto: es un registro del malestar recíproco entre los dos padres y de la manera en que ese malestar se resuelve con la implicación de la hija. En la lógica del modelo, la hija anoréxica se vuelve mediadora de un conflicto que la pareja parental no sabe gestionar. Selvini Palazzoli (2010) describió esa función del adelgazamiento con una imagen precisa: el emaciamiento como medio mágico para quitar la angustia, que no era solo de la paciente.

El tercer método del período 1979-1987 tuvo la forma de un procedimiento de lectura. En lugar de actuar sobre el juego, el equipo se dedicó a reconstruirlo: identificar las reglas que lo gobiernan y leer la historia familiar a través de ellas, y en esa lectura las tablas de pareja son el instrumento que la sostiene.

La diferencia con los dos métodos anteriores es de naturaleza clínica. En su trabajo de 1997 sobre la familia en la anorexia y la bulimia, Palazzoli Selvini (1997) usó el término rigidez sistémica para ese límite. La intervención paradójica y la prescripción invariable actuaban sobre la familia aunque el terapeuta no supiera qué juego se jugaba. En la reconstrucción hace falta una lectura aceptada por el sistema.

Un juego familiar se conoce cuando los miembros del sistema son capaces de describir sus propias reglas. Hasta que eso ocurre, el terapeuta tiene una conjetura, y trabajar sobre una conjetura sin enunciarla produce cambios de conducta sin cambios de sistema.

Ese límite tiene un precio que el equipo pagó. La reconstrucción exige más tiempo de evaluación, más disposición del sistema a ser leído y una enorme inversión de confianza. Donde esa disposición no aparece, el modelo ofrece poco.

Conviene decir con claridad qué es lo que el modelo no niega. El enfoque de Milán no sostuvo que la anorexia fuera un asunto psicológico de la familia sin cuerpo: los casos que atendieron incluían pacientes con riesgo vital, y el trabajo clínico se hizo junto a la medicina. Lo que el modelo corroe es la explicación del síntoma como asunto individual, no la atención médica.

5. Las piezas del modelo y para qué sirve cada una

Cuando se pide una definición del juego familiar en un examen, las respuestas más frecuentes confunden las piezas del modelo con las tácticas de intervención. Vale la pena separarlas: esa confusión es el error que este artículo describe. Las piezas que identifican al modelo quedaron recogidas en Paradoja y contraparadoja (1975).

La fila que más se repite en las respuestas de parcial es la última. Cuando un examen pregunta cómo se lee la anorexia dentro del sistema familiar, la respuesta esperada describe la reconstrucción del juego y las tablas de pareja, no la prescripción invariable.

6. El caso de la familia Marsi y el nacimiento de la prescripción invariable

El episodio que cambió el modelo tiene fecha y familia. En 1979 el equipo de Milán atendía una familia en la que la hija mayor, de unos veinte años, llevaba una anorexia crónica con episodios de conducta suicida, y en la que las otras dos hermanas se involucraban en los conflictos de los padres. Tras varias sesiones, el equipo no formuló hipótesis.

El movimiento fue mínimo y el efecto, amplio. Se convocaron a los padres solos a la sesión siguiente, sin explicarles el motivo de la ruptura del grupo. El equipo les pidió que volvieran a casa y anunciaran a la familia, incluida la extensa, que la terapeuta les había impuesto mantener en secreto lo ocurrido en las sesiones. Si cumplían, pasarían a ser co-terapeutas y recibirían nuevas indicaciones: ausencias del hogar de duración creciente, sin aviso previo, con una nota que anunciara la hora del regreso, y un cuaderno de observaciones.

La prescripción se cumplió con meticulosidad. En poco tiempo la paciente dejó de presentar síntomas y los padres asumieron el papel de co-terapeutas. El equipo la denominó prescripción invariable y la aplicó a cada familia con hijas anoréxicas.

Lo interesante para la clínica está en el mecanismo. La indicación no pedía a los padres que dejaran de cuidar a su hija ni que se enfrentaran entre ellos: les pedía que dejaran de intervenir en la relación que la paciente mantenía con ellos y que asumieran la responsabilidad del tratamiento. Al interrumpir el control habitual, la familia quedó sin el guion que la sostenía.

De ahí el nombre de invariable: la indicación se aplicaba sin variación a cada familia, con independencia de lo observado. La entrevista que Cade (1985) recogió sobre esa prescripción muestra el tono del equipo: la examinaba como una hipótesis que había que probar, no la defendía como un procedimiento. El equipo renunció a adaptarla a cada sistema, decisión que se pagaría con el tiempo.

7. La escisión de 1978 y las dos herencias del modelo

El equipo de Milán no se mantenga unido, y la fractura ayuda a entender qué es Selvini Palazzoli y qué no. En 1978 se escindió: Boscolo y Cecchin continuaron por la vía estratégica, mientras Selvini Palazzoli y Prata con la vocación de estudiar las familias.

Boscolo y Cecchin desarrollaron una propuesta con una fuerte carga operativa sobre la técnica, con prescripciones, directivas y tareas paradójicas, y esa línea se desarrolló después en la clínica estructural. Selvini Palazzoli siguió un camino distinto, más cerca de la comprensión del sistema. En 1997 publicó una revisión de lo que funcionó y lo que se abandonó, y ahí admite el abandono gradual de la prescripción invariable.

La consecuencia para el parcial es concreta: cuando se pregunta quién fue Selvini Palazzoli, la respuesta correcta no es que fue la creadora de la prescripción invariable. Hubo prescripción invariable, y su origen es el caso Marsi, pero fue una táctica dentro de un modelo cuyo objeto es el juego. Y cuando se pregunta qué dejó, la respuesta es el proceso anoréxico en seis etapas, las tablas de pareja y una lectura del síntoma. La segunda generación mantuvo la escuela que lleva el nombre de Mara, como relata Matteo Selvini (2004). El equipo reflexivo y las preguntas circulares tienen textos propios aquí.

8. La evidencia disponible sobre terapia familiar en anorexia nerviosa

Conviene separar dos planos: el valor de la intervención familiar en la anorexia, con respaldo empírico, y el valor de las tácticas históricas de Milán, que la evidencia no reproduce ni evalúa en términos comparativos.

En el primer plano la evidencia es sólida. Russell (1987) aleatorizó a ochenta pacientes a terapia familiar o a terapia de apoyo individual y halló una diferencia por perfil: la familiar rindió más en enfermedad no crónica y de inicio anterior a los diecinueve años, y la individual tuvo más valor en los mayores. Lock y colegas (2010) aleatorizaron a ciento veintiún adolescentes: no hubo diferencias en remisión plena al final, y la ventaja familiar apareció en el seguimiento a seis y doce meses. El seguimiento a cinco años de Eisler y colegas (2007) apenas diferenció la terapia conjunta de la separada, y la variable asociada a un curso más desfavorable fue la crítica materna, que el modelo de Milán busca leer de otro modo.

Las revisiones posteriores del área sintetizan ese estado de la cuestión: la intervención familiar mantiene un papel central en la anorexia adolescente, y la investigación sigue intentando aislar qué elementos del abordaje explican ese efecto. Ninguna evalúa las prescripciones milanesas: la evidencia respalda tratar el problema en el marco relacional.

La evidencia disponible sostiene la intervención familiar en la anorexia nerviosa y sus resultados a medio plazo. Cuando un examen pide conectar a Selvini Palazzoli con la evidencia, lo que corresponde es esa decisión de diseño y no las tácticas de la prescripción invariable, que no se compararon de manera experimental.

9. Qué se sostiene hoy en consulta

Queda la pregunta práctica: qué de este material sirve hoy. Matteo Selvini (2004), que dirigía la escuela que lleva el nombre de su madre, describe ese legado como un caso de resistencia: el trabajo de Mara se mantuvo útil sin ella al frente.

Se sostiene el desplazamiento del lugar de la mirada. Sentarse con una madre que describe a su hija en términos de cuerpos, cantidades y esfuerzo, y comprobar que la sesión también puede hablar de lo que la familia se cuenta a sí misma. Esa comprobación no necesita la jerga de Milán y puede hacerse con una pregunta bien dirigida: qué hace cada quien en casa cuando la paciente no come, quién habla primero y quién cede. El trabajo con la homeostasis familiar ilumina por qué esas preguntas descolocan.

Se sostiene la lectura de la función. Comprender que la conducta de la paciente responde a una situación relacional evita dos errores frecuentes en consulta: atribuirle a ella la responsabilidad íntegra por la enfermedad, y tratar su estado como un asunto privado que el trabajo familiar no necesita tocar. El reencuadre traduce esa lectura a un cambio posible, y la anorexia atípica muestra el riesgo médico que alcanza sin la delgadez visible.

Se sostiene la prudencia del equipo de Milán con la prescripción. Las indicaciones que suspenden una interacción habitual o rompen una secuencia relacional exigen un equipo preparado, un encuadre claro y un seguimiento. La versión difusa de esas tácticas, aplicada sin la lectura previa, produce una familia desconcertada y una terapeuta con una lista: el resultado contrario al buscado.

También se sostiene una advertencia que la historia del modelo deja escrita. Después de publicar Paradoja y contraparadoja, el equipo vio aparecer familias que habían leído el libro y pedían que se les aplicaran sus métodos. Publicar una estrategia clínica la transforma en un objeto, y el objeto se reproduce sin el trabajo que lo sostiene. La lectura del juego familiar exige una hipótesis construida con la familia, no un procedimiento transferible. Para el trabajo con la terapia familiar en la adolescencia hay texto propio.

10. Errores frecuentes en exámenes y cómo estudiarlos

Estas son las trampas que más se repiten cuando el tema entra en una prueba, con la forma de corregir cada una.

Trampa 1. Responder que se aplicó la prescripción invariable. Es la respuesta más rápida y la que menos información transporta. Preguntada por el modelo, la respuesta esperada describe una lectura del síntoma como transacción familiar regulada por reglas, con las tablas de pareja como instrumento y las seis etapas como mapa. La prescripción invariable pertenece a la historia táctica del equipo.

Trampa 2. Confundir la presunción de omnipotencia del síntoma con grandiosidad. No es un juicio sobre la paciente ni una manera de tratarla con menosprecio. Es un recurso técnico: al presentar el síntoma como aquello que ordena la vida de cada miembro, se evita que la familia entre en la búsqueda de culpables y se abre la conversación sobre el papel de cada quien.

Trampa 3. Tomar la connotación positiva por absolución. La operación no consiste en aprobar lo que hizo cada miembro ni en negar el daño, sino en atribuir a cada conducta una intención favorable dentro del juego, para que la observación se sostenga sin juicio moral.

Trampa 4. Situar a Selvini Palazzoli dentro de la clínica estructural. El trabajo de Boscolo y Cecchin, con sus tareas y directivas, y el de Selvini Palazzoli sobre el juego y las tablas de pareja son líneas separadas desde 1978. En la literatura en español ambos autores aparecen como si formaran un bloque. La sala de Ackerman, tratada en otro texto de este sitio, pertenece a otra tradición.

Trampa 5. Citar la evidencia como si respaldara las tácticas. Los ensayos de Russell, de Lock y de Eisler miden la intervención familiar y la comparan con la individual. Ninguno prueba la prescripción invariable ni las tareas paradójicas. La conexión honesta entre el modelo histórico y la evidencia es de diseño terapéutico.

Trampa 6. Situar al terapeuta como descubridor de una verdad oculta. El juego familiar se formula como hipótesis operativa, y formularla es el trabajo central del terapeuta. Una respuesta que coloca al profesional en el papel de quien destapa una verdad oculta se aleja del modelo, que insiste en la lectura compartida.

Preguntas frecuentes

¿El juego familiar fue una teoría de las familias o un método de intervención?

Fue ambas cosas a la vez, y esa ambigüedad está en la base del error de examen más extendido. Por el método se llega a la prescripción invariable; por la lectura, a las tablas de pareja.

¿Qué diferencia hay entre el juego familiar y las reglas familiares de otros modelos?

El juego se define por su carácter transaccional y su función de estabilidad: es una secuencia de conductas recíprocas que produce un efecto en el sistema. La consigna familiar es un mandato; el juego es un intercambio.

¿La prescripción invariable se sigue usando?

El propio equipo la abandonó de forma gradual durante la década de 1980, según el informe de Selvini y colegas (1997) sobre la experiencia del Centro. Hoy se estudia como pieza histórica y fuente de preguntas de examen, no como procedimiento vigente.

¿Selvini Palazzoli trabajó solo con la anorexia?

La anorexia fue el primer campo y el que dio nombre a su trabajo, y el modelo se aplicó después a otras situaciones clínicas. La producción posterior se orientó a la psicoterapia sistémica y a la formación.

¿Qué evidencia respalda hoy incluir a la familia en el tratamiento?

Los ensayos de Russell, de Lock y de Eisler, junto con las revisiones posteriores del área. El conjunto sostiene la intervención familiar y su continuidad a medio plazo, con resultados que dependen de la participación sostenida y de variables como la crítica materna.

¿Qué aporta este modelo a la anorexia atípica?

Aporta el marco de lectura relacional, no una técnica nueva. La anorexia atípica, con su riesgo médico y su dificultad para ser vista, se beneficia de una pregunta que ubique el síntoma en la organización familiar sin reducir la vigilancia clínica.

En resumen

Selvini Palazzoli dejó un modo de leer el síntoma anoréxico dentro del sistema que lo sostiene: reglas que la familia ejecuta sin nombrarlas, una función que el síntoma cumple para el conjunto y un profesional que reconstruye esa lectura con la familia en lugar de aplicarle un procedimiento. Quien se prepara un examen gana cuando entiende que el objeto del modelo es el juego, y que las tácticas de Milán fueron el modo en que aquel equipo trabajó.

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Referencias

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• Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G. y Prata, G. (1988). Los juegos psicóticos en la familia [Giochi psicotici in famiglia].

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