Intervención psicológica en urgencias y emergencias

1. Primeros auxilios psicológicos, en la sala

El PAP ya tiene su propia clase: Primeros auxilios psicológicos (PAP): qué son, cuándo aplicarlos y qué dice la evidencia. Aquí solo entra lo que cambia cuando el lugar es la sala de urgencias.

En sala el PAP corre mientras se hace triage y antes de la evaluación psiquiátrica formal. Tres movimientos: observar sin invadir, escuchar sin presionar, y cubrir lo práctico (agua, un lugar seguro, un familiar). No es debriefing obligatorio, ni sedación, ni forzar el relato. Hecho así, baja la agitación y deja abierta la alianza para las horas siguientes (OMS, 2011).

Cinco errores que se repiten en esa hora, y que el parcial pregunta al revés:

1. Preguntar de lado («¿estás triste?») en vez de preguntar por la muerte. Preguntar no induce la idea.
2. Dar el alta con un plan escrito y sin cita. El papel no reemplaza a la persona que lo va a ver en los próximos días.
3. Sentar al equipo a contar lo que sintió, apenas termina el turno, y llamarlo prevención. Eso es debriefing psicológico, y la evidencia no lo sostiene.
4. Discutir el delirio para «traer a la persona a la realidad». En la sala se baja la estimulación; el delirio se trabaja después.
5. Copiar una sentencia de otro país como si fuera la ley de aquí. El deber de proteger se documenta; no se improvisa la norma.

2. Debriefing — crónica de una técnica controvertida

El Critical Incident Stress Debriefing (CISD) lo introdujo Jeffrey Mitchell en 1983 como protocolo grupal de 7 fases para equipos de emergencia. Se volvió masivo en los años 90 y 2000 bajo el paraguas CISM (Critical Incident Stress Management). La promesa era atractiva: procesar el evento en las 24–72 h posteriores previene el trastorno de estrés postraumático (TEPT).

Los ensayos controlados posteriores no la cumplieron. La revisión Cochrane de Rose, Bisson, Churchill y Wessely (2002) y el metaanálisis de van Emmerik, Kamphuis, Hulsbosch y Emmelkamp (2002) concluyeron que una sesión de debriefing no reduce la incidencia de TEPT y, en algunos subgrupos, puede aumentarla. Las guías NICE y la propia guía de la OMS (2011) lo desaconsejan como intervención para todo el mundo y lo dejan solo para quien lo pide, con consentimiento informado.

3. Crisis específicas: suicidio, psicosis y violencia

3.1 Crisis suicida

La evaluación va a la pregunta directa: "¿piensas lastimarte o quitarte la vida?". Preguntar no induce. Se evalúan ideas, plan, medios, tiempo e intento previo. La entrevista C-SSRS (Columbia-Suicide Severity Rating Scale; Posner et al., 2011) es el instrumento breve más usado en urgencias. El nivel de riesgo (bajo, moderado, alto) determina la disposición: alto pide contención ambiental, observación continua e interconsulta; moderado pide plan de seguridad y derivación priorizada; bajo pide plan y seguimiento ambulatorio.

3.2 Crisis psicótica

El objetivo inmediato es contener la descompensación, no el insight. Se baja la estimulación (ambiente tranquilo, voz baja, una persona habla), se ofrecen alimentos y se evita el desafío directo de los delirios. El antipsicótico de segunda generación o el haloperidol se reserva para agitación con riesgo; no se usa como "tranquilizante" rutinario. Si hay descompensación de causa orgánica posible (toxidrome, delirium), se piden estudios antes de fijar diagnóstico psiquiátrico.

3.3 Violencia / riesgo hacia terceros

El deber de proteger al tercero identificable nace del caso Tarasoff v. Regents of the University of California (Corte Suprema de California, 1 de julio de 1976): si el paciente comunica una amenaza creíble contra una víctima identificada, el clínico tiene la obligación de tomar medidas razonables para protegerla — advertir a la víctima, a quien pueda avisarle, o notificar a la policía. El alcance del deber varía por jurisdicción. En Colombia no copies la sentencia de California. La Ley 1090 de 2006, artículo 10, literal a, ordena guardar completa reserva sobre la persona y los motivos de consulta, «salvo en los casos contemplados por las disposiciones legales». El artículo no nombra el riesgo vital: la excepción la decide la norma aplicable al caso, y el registro clínico deja la amenaza, la víctima, la fecha y el plan de protección que se ejecutó.

4. Ética, autocuidado y equipos de respuesta

Tres ejes sostienen al equipo de urgencias psicológicas: (a) capacidad técnica — saber evaluar riesgo y derivar; (b) ética — confidencialidad con sus excepciones (Tarasoff, riesgo vital, abuso), consentimiento informado, respeto a la autonomía incluso bajo agitación; (c) autocuidado — la fatiga por compasión es un riesgo ocupacional documentado en intervinientes de primera línea.

La fatiga por compasión no se resuelve con una charla al final del turno. Lo que sí tiene respaldo en equipos de primera línea es concreto: rotar los turnos para que nadie acumule noches seguidas, una supervisión con hora fija y no «cuando se pueda», y una vía para que el propio interviniente pida atención sin que eso se lea como debilidad. El debriefing que sí cabe es el operativo: qué pasó, qué ajustar en el protocolo, quién cubre el próximo turno. El psicológico, el que pide a cada uno que cuente lo que sintió, queda fuera como rutina.

5. Plan de seguridad y derivación en crisis

El Safety Planning Intervention (SPI), desarrollado por Barbara Stanley y Gregory K. Brown y publicado en 2012 en Cognitive and Behavioral Practice, es la herramienta breve más usada en urgencias para pacientes con riesgo suicida que no requieren hospitalización. Se arma en 20–45 minutos con el paciente y se entrega por escrito al alta.

El plan tiene seis pasos secuenciados:

1. Reconocer las señales de aviso personales (pensamientos, imágenes, estados de ánimo, situaciones que antecedieron crisis previas).
2. Estrategias de afrontamiento interno que la persona pueda usar sola (respiración, ducha, caminar, escribir).
3. Distractores sociales y entornos que ocupan la atención sin revelar la ideación (ir al café, visitar a un familiar, asistir a un grupo).
4. Personas de la red que pueden acompañar y escuchar en el momento.
5. Contactos profesionales: psiquiatra tratante, línea de crisis, servicio de urgencias más cercano.
6. Restricción del acceso a medios letales: entregar medicación a un familiar, retirar armas de fuego del domicilio, ajustar prescripción de cantidades limitadas.

Cómo se ve en la sala, con el caso del inicio. El hombre de 34 reconoce dos señales propias: la frase «ya da igual» y la noche en vela. Su paso interno es salir a caminar la cuadra, que ya le sirvió antes. El distractor es ir a casa de la hermana, no quedarse solo. La persona de la red es esa hermana, con su número escrito en el plan. El contacto profesional es la cita de psicología ambulatoria, agendada antes de que él salga, más la línea de crisis anotada al dorso. La restricción de medios es entregar a la hermana el frasco de los medicamentos que tenía en el bolsillo. Sin la cita agendada, ese papel es una lista, no un alta.

6. Lo que cae en el parcial

• Diferenciar PAP (humano, práctico, inmediato) de debriefing psicológico (controvertido, no universal).
• Saber que el CISD clásico no previene TEPT como intervención de una sola sesión (Rose et al., 2002; van Emmerik et al., 2002).
• Pasos del SPI de Stanley y Brown (2012) en orden.
• Deber de proteger/advertir y su origen en Tarasoff v. Regents (1976).
• En psicosis: bajar estimulación, no desafiar delirios, descartar causa orgánica antes.
• Autocuidado del equipo: debriefing operativo sí; debriefing psicológico obligatorio no.

7. Mnemotecnia — A.P.R.E.N.D.E. para planear la seguridad

Siete letras, y cada una es la inicial real del paso:

• A — aviso: las señales que anteceden la crisis.
• P — propio: lo que la persona puede hacer sola.
• R — red cercana: a quién llamar.
• E — especialistas y líneas de crisis.
• N — nada de medios letales al alcance.
• D — distractores: lugares y personas que ocupan la atención.
• E — escrito: el plan queda en papel, con copia en la historia.

8. Para seguir

Este apunte cubre la sala y la crisis aguda de una persona. El desastre y la catástrofe en LATAM están en Psicología de emergencias: intervención en desastres LATAM.

9. Fuentes

• Organización Mundial de la Salud, War Trauma Foundation y World Vision International. (2011). Psychological first aid: Guide for field workers. https://www.who.int/publications/i/item/9789241548205
• Mitchell, J. T. (1983). When disaster strikes: the critical incident stress debriefing process. Journal of Emergency Medical Services, 8(1), 36–39.
• Rose, S. C., Bisson, J., Churchill, R. y Wessely, S. (2002). Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000560
• van Emmerik, A. A. P., Kamphuis, J. H., Hulsbosch, A. M. y Emmelkamp, P. M. G. (2002). Single session debriefing after psychological trauma: A meta-analysis. The Lancet, 360(9335), 766–771. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)09897-5
• Stanley, B. y Brown, G. K. (2012). Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19(2), 256–264. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2011.01.001
• Posner, K., Brown, G. K., Stanley, B., Brent, D. A., Yershova, K. V., Oquendo, M. A., Currier, G. W., Melvin, G. A., Greenhill, L., Shen, S. y Mann, J. J. (2011). The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: Initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. American Journal of Psychiatry, 168(12), 1266–1277. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2011.10111704
• Tarasoff v. Regents of the University of California, 17 Cal. 3d 425 (1976).
• Congreso de la República de Colombia. (2006). Ley 1090 de 2006, por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesión de Psicología, se dicta el Código Deontológico y Bioético y otras disposiciones. Diario Oficial 46.383. https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=66205