Técnicas conductuales: exposición, desensibilización y manejo de contingencias

1. Definición rápida

→ Si cambia el ambiente, cambia la conducta. Esa es la única promesa teórica.

2. Las dos familias y cómo se reparten el territorio

Antes de bajar a los protocolos conviene no mezclar las dos grandes fuentes de las técnicas conductuales. Las técnicas de condicionamiento clásico operan sobre respuestas emocionalmente condicionadas (miedos, ansiedades, disgustos); las técnicas de condicionamiento operante operan sobre la frecuencia futura de una conducta en función de sus consecuencias. La desensibilización, la exposición y la inundación nacen en la primera tradición; la economía de fichas, el moldeamiento y el reforzamiento diferencial nacen en la segunda.

3. Tabla maestra: técnica → principio → indicación

Esta tabla es la columna vertebral del apunte. Si tienes que responder algo en el parcial, empezá por acá.

4. Desensibilización sistemática: el protocolo original de Wolpe

La DS es la técnica estrella del condicionamiento clásico aplicado a clínica. Wolpe la pensó como contracondicionamiento: la respuesta de ansiedad es sustituida por una respuesta incompatible (la relajación muscular profunda) mientras se presenta el estímulo temido. El dispositivo experimental es simple: ansiedad y relajación no pueden coexistir al máximo a nivel fisiológico; entonces, instalando relajación durante la presentación del estímulo temido, la asociación miedo–estímulo se debilita.

1. Entrenamiento en relajación muscular progresiva (técnica de Jacobson) o método equivalente.
2. Construcción de la jerarquía de ansiedad: lista ordenada de situaciones temidas, con valor subjetivo de ansiedad en una escala (por ejemplo, SUD 0–100).
3. Exposición imaginada: en estado de relajación profunda, se imagina el ítem más bajo de la jerarquía.
4. Si la ansiedad aumenta, se interrumpe la imagen y se vuelve a relajar.
5. Cuando el ítem ya no genera ansiedad en imaginación, se sube al siguiente nivel.
6. El avance es gradual y se detiene si reaparece activación ansiosa significativa.

5. Exposición: gradual vs inundación (la trampa clásica)

Aquí está la confusión más frecuente en los parciales. Las dos técnicas exponen al sujeto al estímulo temido, pero se diferencian en cómo y con qué intensidad lo hacen. Ambas comparten una regla de hierro: no se permite el escape ni la neutralización, porque el escape refuerza la conducta de evitación y la neutralización impide la extinción.

5.1. Exposición gradual

Construcción de una jerarquía similar a la de la DS, pero aplicada en vivo: el sujeto se aproxima de manera progresiva al estímulo o situación temidos. El avance se dosifica para que la ansiedad sea tolerable, decaiga por habituación intra-sesión e inter-sesión, y no haya escape ni neutralización.

1. Jerarquía conductual de exposición (situaciones ordenadas de menor a mayor dificultad).
2. Plan de exposición en pasos concretos, medibles y graduales.
3. Cada paso se repite hasta que la ansiedad baje de forma estable.
4. No hay ritual, ni distracción, ni escape durante la exposición.
5. Subida al siguiente ítem cuando el anterior ya no genera activación significativa.

5.2. Inundación

La exposición es masiva e intensa desde el inicio. Se mantiene al sujeto en la situación temida el tiempo suficiente para que la respuesta de ansiedad se extinga por ausencia de la consecuencia esperada. No hay escape permitido. Suele indicarse cuando la tolerancia del paciente es suficiente y cuando la exposición gradual resultaría demasiado lenta.

6. Manejo de contingencias: el lado operante

Cuando el blanco ya no es una respuesta emocional condicionada sino la frecuencia de una conducta (inadecuada o beneficiosa), el principio operante toma el mando. Lo que se manipula es la consecuencia: se aumenta o disminuye su probabilidad de aparición según se quiera incrementar o reducir la conducta.

6.1. Economía de fichas (Ayllon y Azrin, 1968)

Es un sistema estructurado de reforzamiento positivo usado sobre todo en contextos institucionales. La ficha funciona como un estímulo generalizado condicionado: se gana por conductas deseables y se canjea por bienes o privilegios del ambiente. De este modo se salva el problema típico de los contextos institucionales: las conductas meta no pueden reforzarse directamente con los reforzadores naturales porque el sujeto no controla el acceso a ellos.

6.2. Moldeamiento

Se refuerza cada aproximación sucesiva a la conducta final cuando esta aún no existe en el repertorio del sujeto. Los criterios se van estrechando a medida que el sujeto progresa. Es la técnica de elección cuando la conducta meta no puede aparecer todavía de manera completa.

6.3. Reforzamiento diferencial

Se refuerza selectivamente una conducta objetivo, lo que provoca la extinción o reducción de las demás por falta de reforzamiento. Las variantes más usadas en clínica y aula son: DRO (refuerzo de otra conducta), DRA (refuerzo de conducta alternativa), DRI (refuerzo de conducta incompatible) y DRL (refuerzo de tasas bajas). Cada una apunta a un blanco distinto, así que conviene no usarlas como sinónimos.

6.4. Prevención de respuesta (RP)

Bloqueo sistemático del ritual o la compulsión para impedir que cumpla su función de alivio. Al cortarse el reforzamiento negativo de la compulsión (la ansiedad ya no se reduce porque el ritual no se ejecuta), la conducta compulsiva se extingue. Por eso la RP casi nunca va sola en TOC: se combina con exposición para que la activación aparezca y no pueda resolverse con el ritual.

7. Errores recurrentes en la práctica clínica

Para el parcial

Autoevaluación rápida

1. ¿Qué principio teórico sustenta la desensibilización sistemática?

2. ¿Cuál es la diferencia operativa entre exposición gradual e inundación?

3. ¿Quiénes formalizaron la economía de fichas y en qué obra?

4. ¿Por qué la prevención de respuesta es central en TOC y qué tipo de aprendizaje utiliza?

→ Conducta → ambiente → consecuencia. Si modificás cualquiera de los tres nodos, cambia el cuadro clínico.