Psicología en dolor crónico y oncología

Dolor crónico y acompañamiento oncológico

Esta clase conecta dos territorios clínicos donde la psicología trabaja a la par de otros equipos: el dolor que dura más allá del tiempo esperado de recuperación y el proceso oncológico, desde el diagnóstico hasta el final de vida. El punto de partida es el modelo biopsicosocial de la salud, ya presentado en otro apunte y que aquí se da por entendido: pensar al paciente como persona donde lo biológico, lo psicológico y lo social se influyen mutuamente. Si quieres revisarlo, está en Psicología de la salud: el modelo en la práctica.

1. Dolor crónico: definición y evaluación

El dolor crónico se entiende como aquel que persiste más de tres meses, más allá del tiempo razonable de curación del tejido, y que pierde su función de alarma (Treede et al., 2019). No es solo una sensación prolongada: es una experiencia que reorganiza la atención, el sueño, el ánimo y las relaciones.

En la evaluación se distinguen tres ejes que conviene medir por separado:

Cómo se registra la catastrofización en la consulta

La catastrofización se evalúa conversando, no con preguntas cerradas (Sullivan, Bishop y Pivik, 1995). Conviene abrir con una invitación amplia y luego pedir ejemplos concretos. Frases que se escuchan con frecuencia en la consulta y que vale la pena anotar de forma literal:

• "Esto va a ser así el resto de mi vida, no tengo salida".
• "El dolor significa que algo grave está pasando adentro".
• "No puedo hacer nada, nadie me entiende".
• "Cada vez que aparece, pienso que va a terminar mal".

En la historia clínica se anotan tres cosas: la frase textual, la frecuencia con que aparece en la última semana y el momento en que se dispara (al despertar, en el trabajo, antes de dormir, durante una crisis). Esta forma de registro permite comparar lo que dice la persona a lo largo del tiempo y distinguir un momento difícil de un patrón instalado.

No se trata de medir para etiquetar, sino de escuchar con estructura. Lo que se anota después sirve para pensar el plan junto con el paciente y para revisar, sesión a sesión, si los pensamientos van cediendo o se mantienen rígidos frente a la misma situación.

Una forma útil de abrir el tema es preguntar: "Cuando el dolor aparece, ¿qué es lo primero que se te viene a la cabeza?". La respuesta suele ser inmediata y reveladora. Si la persona dice «nada» o cambia de tema, se vuelve a intentar más adelante, sin forzar. Insistir en el momento cierra la conversación.

Tampoco se busca convencer al paciente de que está equivocado. Decir «no seas catastrofista» no modifica nada y rompe la alianza. Lo que modifica es mostrarle, con sus propias palabras recogidas en sesiones previas, cómo el pensamiento se repite en distintos momentos y qué consecuencias tiene sobre lo que hace y deja de hacer.

La teoría de la compuerta de Melzack y Wall (1965) propuso que la médula espinal funciona como una compuerta que modula las señales ascendentes, lo que abrió el camino para entender por qué los factores cognitivos y emocionales modulan la percepción del dolor.

2. Intervenciones psicológicas

Ninguna intervención psicológica cura el dolor por sí misma; lo que hace es reducir el sufrimiento asociado y ganar en funcionamiento. Tres nombres propios:

• TCC del dolor. Trabaja sobre pensamientos y conductas que sostienen el sufrimiento.
• Terapia de aceptación y compromiso (ACT; Hayes). Cambia la relación con el dolor; no busca eliminarlo, sino reducir la lucha.
• Relajación y respiración. Reduce la activación fisiológica y la tensión muscular.

3. Enfermedad oncológica: fases y qué cambia

La enfermedad oncológica se recorre por etapas. En cada una cambian las tareas psicológicas y los duelos asociados. La tabla sintetiza las fases clásicas y los focos de trabajo psicológico.

Ejemplo: cómo cambia la tarea del psicólogo en cada fase

Tomemos el recorrido de Pedro, diagnosticado a los 52 años de un cáncer de colon. El caso permite ver cómo el foco del acompañamiento se mueve con él.

En el diagnóstico, Pedro llega a la primera sesión con la mirada perdida y una carpeta de estudios en la mano. La tarea psicológica es contener el impacto y ordenar la información: qué entendió del diagnóstico, qué le preocupa, qué le preguntaría al equipo médico. No se trabaja aún en estrategias de afrontamiento; primero se ofrece un espacio para que el golpe se procese.

Durante el tratamiento activo, la agenda cambia. Ahora la prioridad es sostener el día a día entre ciclos de quimioterapia: sueño, alimentación, organización con el trabajo, vínculo con su pareja. La tarea pasa de contener a entrenar. Se trabajan conductas concretas: cómo dosificar la energía, qué decir a los hijos, cómo manejar los días de náuseas.

En la supervivencia, Pedro termina el tratamiento y vuelve a los controles. Lo que aparece no es alivio sino vértigo. La tarea psicológica se centra en reconstruir la identidad posterior al cáncer y en trabajar el miedo a la recaída. Se revisan las pérdidas concretas (tiempo, proyecto de paternidad, ritmo laboral) y se acompaña la decisión de qué contar y a quién.

Si el cuadro pasa a enfermedad avanzada, la conversación se reordena. Se trabaja sobre esperanza realista —qué se puede esperar y qué no—, sobre los vínculos que quieren resolverse y sobre la organización práctica del final. El psicólogo no abandona a Pedro; cambia de herramientas: pasa de la TCC del afrontamiento a la escucha del sentido.

El caso no es un protocolo: cada paciente reorganiza estas fases a su ritmo y a veces las superpone. Lo que sí se mantiene constante es la dirección del acompañamiento. Se parte de la escucha del impacto, se avanza hacia el entrenamiento, se acompaña la reconstrucción y, si llega, se habilita el trabajo sobre el final.

4. Cuidados paliativos, final de vida y duelo

Cuidados paliativos es un enfoque que mejora la calidad de vida de la persona y de su familia frente a una enfermedad que amenaza la vida, aliviando el sufrimiento físico, emocional, social y espiritual (Organización Mundial de la Salud, 2020). Su objetivo no es acelerar ni retrasar el final de vida.

El final de vida suele activar cuatro tareas:

• Revisión de la propia historia.
• Resolución de asuntos pendientes.
• Despedidas y vínculos.
• Búsqueda de sentido.

El duelo es la respuesta natural a una pérdida. Se acompaña en su curso, sin apurarlo ni patologizarlo. La psicología distingue el duelo normal de duelos complicados que requieren intervención específica, por ejemplo, duelos prolongados con deterioro funcional sostenido.

5. Apoyo a quien cuida

La persona que cuida también es paciente. El cansancio emocional, la sobrecarga y el aislamiento son señales para evaluar.

Tres errores frecuentes al acompañar a quien cuida

El primer error es tratar a quien cuida como si fuera parte del equipo y no como alguien a cuidar. Cuando el cuidador asiste a las sesiones, organiza los turnos de medicamentos y acompaña al paciente a los estudios, se lo incluye como recurso y se olvida que también necesita un espacio propio. Conviene preguntar cómo está, no solo cómo está el paciente.

El segundo error es informar de una sola vez, en un momento de crisis. Las indicaciones sobre medicación, signos de alarma y decisiones clínicas llegan a menudo en la guardia, cuando el cuidador está agotado y el paciente con dolor. La información clara y repetida en distintos momentos es parte del cuidado. Si se entrega una sola vez, se pierde.

El tercer error es ofrecer ayuda genérica. Frases como "dime si necesitas algo" no sirven. El cuidador no tiene energía para pensar qué necesita ni para pedirlo. Ayuda más una pregunta concreta: "¿quieres que mañana a la tarde alguien se quede con tu mamá para que salgas a caminar?". La ayuda concreta descarga; la genérica abruma.

Estos errores se repiten porque salen de la buena voluntad. Por eso se reconocen con más nitidez en equipo que en soledad: revisar entre colegas cómo se está acompañando al cuidador, con qué frecuencia y desde qué lugar, permite detectarlos a tiempo. Si ya se cometieron, se rectifican en la siguiente conversación, sin culparse.

Lo que cae en el parcial

• Diferenciar dolor agudo y crónico, y nombrar los tres ejes de evaluación.
• Citar tres intervenciones psicológicas con nombre y decir qué modifican.
• Enumerar las fases oncológicas y asociar un foco psicológico a cada una.
• Definir cuidados paliativos y distinguir el duelo normal del complicado.
• Reconocer la sobrecarga de quien cuida y proponer dos formas de apoyo.

Caso breve

Una mujer de mediana edad convive con lumbalgia crónica desde hace dos años. Trabaja medio tiempo, duerme mal y evita las caminatas que antes disfrutaba. En la consulta aparecen pensamientos del tipo "esto no va a cambiar". El equipo evalúa intensidad, interferencia y catastrofización por separado, y trabaja con TCC del dolor y relajación. A los pocos meses reporta menos interferencia con el trabajo, sin que haya cambiado la intensidad reportada. El caso ilustra que el avance clínico suele verse primero en el funcionamiento y no solo en el número de la escala.

Fuentes

• Melzack, R. y Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 150(3699), 971–979. https://doi.org/10.1126/science.150.3699.971
• Treede, R. D., Rief, W., Barke, A., Aziz, Q., Bennett, M. I., Benoliel, R., Cohen, M., Evers, S., Finnerup, N. B., First, M. B., Giamberardino, M. A., Kaasa, S., Korwisi, B., Kosek, E., Lavand'homme, P., Nicholas, M., Perrot, S., Scholz, J., Schug, S., Smith, B. H., Svensson, P., Vlaeyen, J. W. S. y Wang, S. J. (2019). Chronic pain as a symptom or a disease: The IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain, 160(1), 19–27. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001384
• Sullivan, M. J. L., Bishop, S. R. y Pivik, J. (1995). The Pain Catastrophizing Scale: Development and validation. Psychological Assessment, 7(4), 524–532. https://doi.org/10.1037/1040-3590.7.4.524
• Organización Mundial de la Salud. (2020, 5 de agosto). Palliative care. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care