La primera consulta con un paciente que llega preocupado por su cognición, o traído por su familia, no busca un diagnóstico cerrado. Busca tres cosas: ordenar la queja, descartar señales de alarma y decidir si toca estimular, observar o derivar a una evaluación neuropsicológica completa. La batería formal vive en otro apunte; este se queda en lo que cabe en una hora con un paciente sentado al frente.
1. Dominios cognitivos y redes: lo justo para el primer contacto
En la primera consulta no se miden dominios; se escucha dónde falla la queja. Cinco dominios alcanzan, y cada uno se recorre igual: la red que lo sostiene, la queja con la que llega y lo que se observa en la primera hora.
Atención y funciones ejecutivas. Red frontoparietal, sobre todo corteza prefrontal dorsolateral y cíngulo anterior. La queja llega como «se distrae», «no termina lo que empieza», «le cuesta planificar». Mientras habla se observa si sigue el hilo cuando hay interrupciones, si completa una instrucción de tres pasos sin repetirle cada paso y si organiza solo la secuencia de la consulta.
Memoria. Hipocampo y circuitos temporales mediales, con apoyo de los cuerpos mamilares y el fórnix. La queja es «olvida lo que le dijeron», «repite preguntas», «pierde objetos». En la hora se escucha si repite la misma pregunta, si recuerda las consignas dadas diez minutos antes y si ubica un hecho biográfico anclado. Lo primero que se pregunta es si el olvido es de lo reciente o de lo remoto, y si lo nota el paciente o lo nota la familia.
Lenguaje. Red perisilviana izquierda: áreas de Broca y Wernicke, fascículo arcuato. La queja es «le cuesta encontrar palabras», «no entiende lo que le dicen». Se escucha fluidez, pausas anormales y circunloquios, se observa si nombra objetos comunes del consultorio y si comprende órdenes de complejidad creciente.
Habilidades visuoespaciales y visuoconstructivas. Red occipitoparietal derecha y áreas asociativas. La queja es «se pierde en calles conocidas», «no maneja bien las llaves». Se observa si se viste sin dificultad, cómo se ubica en la sala, si tropieza con el marco de la puerta y si copia con precisión un cubo y un rectángulo cruzado.
Funciones sociales, emocionales y conductuales. Corteza prefrontal ventromedial, amígdala, corteza cingulada anterior e ínsula. La queja llega como «está irritable», «se ha vuelto apático», «dice cosas fuera de tono». Se observa contacto visual, tono afectivo y si modula la conducta frente al clínico y al familiar. Estos hallazgos se confirman con el acompañante, porque el paciente los minimiza.
2. Tamizaje de la primera consulta
En una hora de primer contacto no cabe una batería. Cabe un cribado con dos instrumentos bien usados y con sus límites claros. MoCA y MMSE no diagnostican: describen el rendimiento global y ayudan a decidir el siguiente paso.
Nasreddine y cols. (2005) diseñaron el MoCA como cribado breve de diez minutos para detectar deterioro cognitivo leve, justamente el rango que el MMSE tiende a pasar por alto. Folstein, Folstein y McHugh (1975) publicaron el MMSE como una forma rápida de rastrear el estado mental general en contextos clínicos.
| Criterio | MoCA (Nasreddine y cols., 2005) | MMSE (Folstein, Folstein y McHugh, 1975) |
|---|---|---|
| Tiempo aproximado de aplicación | Diez minutos | Cinco a diez minutos |
| Puntuación total | Treinta puntos | Treinta puntos |
| Sensibilidad reportada a deterioro cognitivo leve | Alta (Nasreddine y cols., 2005) | Baja, suele pasarlo por alto |
| Dominios que cubre con peso | Visuoespacial, ejecución, lenguaje, memoria diferida, atención, orientación | Orientación, registro, atención, recuerdo, lenguaje, construcción |
| Corrección por escolaridad | Sí, suma un punto si escolaridad baja | No nativa; se ajusta en la interpretación |
| Rol en el primer contacto | Cribado preferido ante queja sutil | Cribado rápido ante sospecha de demencia moderada o grave |
Cómo se conversa el resultado del tamizaje con la familia
El cribado no es diagnóstico, y la conversación con la familia tampoco lo es. Tres mensajes, y cada uno dice una cosa distinta:
Lo que el cribado muestra. "Hoy alcanzó veintidós puntos sobre treinta en el MoCA; en una persona con su escolaridad, eso se lee como un rendimiento bajo para lo esperado. Es un dato, no un diagnóstico." Esta fórmula evita el "está mal" y el "está bien", que suelen ser las dos trampas más frecuentes en el primer encuentro.
Lo que todavía no sabemos. "Para saber si esto es leve, moderado o reversible, hace falta ver la queja, los antecedentes, el funcionamiento cotidiano y, en muchos casos, una evaluación neuropsicológica completa." Esa frase pone al paciente y a la familia en el lugar correcto: esperando información, no esperando un rótulo.
Lo que viene ahora. "Hoy decidimos dos cosas: control en seis semanas con repetición del cribado, y derivación a neurología para revisar medicación y sueño. Si algo cambia antes, nos llaman." Esta tercera frase cierra la consulta con ruta, sin prometer resultados ni cerrar un caso abierto.
Conviene no usar la palabra "diagnóstico" en la primera consulta salvo que el cuadro sea claro y haya causa médica identificada. Tampoco sirve prometer normalidad a partir del cribado, porque la queja y la observación clínica pesan tanto como la puntuación.
Una regla práctica: si la queja es sutil y el paciente se ve funcional, empieza con MoCA. Si la sospecha apunta a demencia moderada o grave y hace falta un cribado muy breve, el MMSE sirve como primera lectura. La baja escolaridad no es razón para preferir el MMSE: es justamente el más sesgado por escolaridad. En el MoCA, con doce años de escolaridad o menos, se suma un punto a la puntuación total (Nasreddine y cols., 2005).
3. Qué se puede empezar y qué se deriva
El primer contacto termina con una decisión operativa. Tres caminos:
Estimular y observar. Cuando el tamizaje sale normal y la queja es leve, se puede empezar estimulación cognitiva breve: lectura diaria, resolución de sopas de letras, conversación sobre noticias, juegos de mesa con reglas. Se cita a control en cuatro a seis semanas y se repite el cribado.
Completar con evaluación neuropsicológica. Cuando el tamizaje sale en zona limítrofe, la queja es progresiva, hay antecedentes familiares relevantes, o el paciente toma decisiones complejas, conviene derivar a una evaluación neuropsicológica completa. Esa batería se aborda por separado y no se repite aquí.
Derivar a neurología o psiquiatría. Cuando hay sospecha de causa médica no aclarada (sueño, tiroides, vascular, metabólica, efecto de medicación), o cuando aparecen síntomas afectivos que pueden estar explicando la queja cognitiva.
4. Trabajo con la familia y el equipo
La familia informa lo que el paciente no ve. Cinco preguntas que suelen aclarar la primera consulta:
¿Cuándo notó el cambio? Fechas aproximadas y eventos gatillantes: jubilación, viudez, caída, inicio de un fármaco.
¿El cambio fue de un día para otro o de meses? El inicio brusco pide otra lectura que el inicio lento.
¿Cómo está en lo emocional? Apatía, irritabilidad, llanto fácil, retraimiento.
¿Se maneja solo en lo cotidiano? Medicación, dinero, traslados, cocina.
¿Qué fármacos toma y desde cuándo? Un fármaco nuevo explica más de un cuadro que parece neurológico.
Para el equipo, conviene dejar por escrito tres cosas al cierre de la primera consulta: impresión clínica, cribado aplicado con su puntuación y plan inmediato. Eso le ahorra al siguiente profesional reconstruir la historia desde cero.
5. Señales de alarma que piden derivación urgente
Hay cinco hallazgos que convierten el primer contacto en derivación del día, no de la semana:
Cambio conductual o cognitivo de inicio agudo en un paciente antes sano. Pensar en evento vascular, delirium, efecto de fármaco o metabólico.
Desorientación temporoespacial fluctuante con alteración de atención, sobre todo en paciente mayor hospitalizado o con infección reciente. Pensar en delirium hasta demostrar lo contrario.
Pérdida de conciencia, crisis convulsiva reciente, déficit neurológico focal nuevo (caída de un lado del rostro, hemiparesia, afasia de inicio brusco, hemianopsia). Pensar en urgencia neurológica.
Idea suicida activa o plan estructurado, sobre todo en paciente mayor con pérdida reciente. Pensar en urgencia psiquiátrica.
Sospecha de negligencia, maltrato o autonegligencia, con paciente vulnerable y red de apoyo agotada. Pensar en protección y trabajo social.
Mnemotecnia para el cierre de la primera consulta
Para ordenar el cierre sin olvidar nada, cinco letras que forman palabra: DARFO.
D Dominios observados.
A Alarma descartada o presente.
R Resultado del tamizaje y su puntuación.
F Familia y equipo informados, con cita de control agendada.
O Orden de la ruta: estimular, completar la evaluación o derivar.
Si las cinco letras están respondidas al cierre, la consulta cumplió su función.
Trampa de parcial
Confundir cribado con diagnóstico. Si un paciente sale con MoCA de veintiséis y se anota "normal", sin leer la escolaridad, sin cruzar con la queja ni con la entrevista familiar, se cierra un caso que estaba abierto. El cribado orienta; el diagnóstico lo construye la integración de entrevista, observación, antecedentes y, cuando haga falta, una evaluación neuropsicológica completa.
Lo que cae en el parcial
- Distinguir cribado de diagnóstico, y nombrar MoCA y MMSE con sus referencias.
- Cinco dominios cognitivos y la red cerebral que los sostiene, en términos de primera consulta.
- Cuándo alcanza con estimular y observar, cuándo derivar a evaluación neuropsicológica completa y cuándo derivar a neurología o psiquiatría.
- Cinco señales de alarma que justifican derivación del día.
- Las cinco preguntas mínimas para la familia en el primer contacto.
Caso breve de primera consulta
Paciente adulta mayor, acompañada por su hija. La queja: "está más lenta y olvida nombres". La hija agrega que se pierde en el barrio conocido desde hace meses. En la consulta, la paciente mantiene la conversación, orienta en tiempo y lugar, y no repite preguntas. MoCA veintidós de treinta. Antecedentes: hipertensión tratada, sin caídas, sin fármacos nuevos.
El cierre: cribado bajo con queja congruente y antecedentes vasculares. Ruta: derivación a evaluación neuropsicológica completa y control con medicina interna para revisar factores de riesgo. Familia informada, cita en seis semanas. No se cerró como «normal» por la puntuación sola; el MoCA bajo y la queja progresiva movieron el caso al siguiente nivel.
Fuentes
Nasreddine, Z. S., Phillips, N. A., Bédirian, V., Charbonneau, S., Whitehead, V., Collin, I., Cummings, J. L., y Chertkow, H. (2005). The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. Journal of the American Geriatrics Society, 53(4), 695-699. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x
Folstein, M. F., Folstein, S. E., y McHugh, P. R. (1975). "Mini-mental state": a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12(3), 189-198. https://doi.org/10.1016/0022-3956(75)90026-6