“Sé que debería dejar de fumar, pero…” Cada vez que un paciente dice “pero” después de reconocer un problema, está mostrando su ambivalencia. Y lo que hagas con ese “pero” define si el paciente avanza o se cierra. La entrevista motivacional te enseña exactamente qué hacer en ese momento.
Introducción
La entrevista motivacional (EM) es un estilo de conversación colaborativo diseñado para fortalecer la motivación y el compromiso de una persona hacia el cambio. Desarrollada por William Miller y Stephen Rollnick, nació en el campo de las adicciones pero ha demostrado eficacia en una amplia gama de contextos clínicos donde la ambivalencia del paciente es un obstáculo central para el cambio.
Qué es y qué no es la entrevista motivacional
La EM no es una técnica aislada sino un estilo relacional con principios claros. No es un truco para manipular al paciente hacia una decisión predeterminada. No es confrontación disfrazada de empatía. Y no es simplemente ser amable o escuchar pasivamente.
La EM parte de una premisa: la mayoría de las personas que no cambian no carecen de información sobre los riesgos de su conducta. Saben que fumar es dañino, que el alcohol destruye relaciones, que la inactividad física deteriora la salud. Lo que les falta no es información sino resolución de la ambivalencia que experimentan entre querer cambiar y querer mantener la conducta.
Los cuatro procesos de la EM
Vincular (Engaging): establecer una relación de trabajo basada en confianza y respeto. Sin vínculo, las técnicas motivacionales se perciben como manipulación. El terapeuta escucha genuinamente, muestra interés real y comunica que está del lado del paciente.
Enfocar (Focusing): definir la dirección de la conversación. La EM no es una conversación sin rumbo; tiene una meta específica que se negocia entre terapeuta y paciente.
Evocar (Evoking): extraer del propio paciente las razones para cambiar. Este es el corazón de la EM: en lugar de argumentar por qué el paciente debería cambiar, el terapeuta hace preguntas que permiten al paciente articular sus propias motivaciones.
Planificar (Planning): cuando la motivación es suficiente, ayudar al paciente a diseñar un plan concreto de acción.
Habilidades fundamentales: OARS
Las herramientas comunicacionales de la EM se resumen en el acrónimo OARS:
- Open questions (preguntas abiertas): invitan al paciente a reflexionar y elaborar, en contraste con preguntas cerradas que limitan la respuesta
- Affirmations (afirmaciones): reconocer las fortalezas, los esfuerzos y los recursos del paciente, fortaleciendo su autoeficacia
- Reflections (reflexiones): devolver al paciente lo que ha dicho, ya sea de forma simple (repetición o paráfrasis) o compleja (inferir el significado más profundo). Las reflexiones son la herramienta más importante de la EM
- Summaries (resúmenes): recopilar y organizar lo que el paciente ha expresado, demostrando escucha y preparando transiciones
El discurso de cambio
Un concepto central en la EM es la distinción entre discurso de cambio y discurso de mantenimiento. El discurso de cambio incluye declaraciones del paciente que favorecen el cambio: deseo (“me gustaría dejar de beber”), capacidad (“creo que podría hacerlo”), razones (“mi familia lo necesita”), necesidad (“tengo que cambiar”) y compromiso (“voy a intentarlo”).
El discurso de mantenimiento incluye argumentos para mantener la conducta actual. La tarea del terapeuta es evocar y reforzar selectivamente el discurso de cambio sin ignorar ni confrontar el discurso de mantenimiento.
Aplicaciones clínicas
Más allá de las adicciones, la EM ha mostrado eficacia en:
- Adherencia a tratamiento médico en enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, VIH)
- Promoción de conductas saludables (ejercicio, alimentación, uso de preservativos)
- Trastornos de la conducta alimentaria
- Manejo de la ansiedad y la depresión cuando la ambivalencia ante el tratamiento es un factor
- Intervención con adolescentes y poblaciones resistentes al cambio
- Contextos judiciales y de libertad condicional
La EM en América Latina
La EM se adapta bien al contexto latinoamericano por su énfasis en el respeto, la colaboración y la ausencia de confrontación directa. Sin embargo, requiere adaptación cultural: el concepto de autonomía individual puede tener matices diferentes en culturas colectivistas donde las decisiones se toman en contexto familiar. El terapeuta entrenado en EM aprende a trabajar con estas dinámicas en lugar de contra ellas.
Referencias
- Miller, W. R. y Rollnick, S. (2013). Motivational interviewing: Helping people change (3a ed.). Guilford Press.
- Lundahl, B. W., et al. (2010). A meta-analysis of motivational interviewing: Twenty-five years of empirical studies. Research on Social Work Practice, 20(2), 137-160.
- Rollnick, S., Miller, W. R. y Butler, C. C. (2008). Motivational interviewing in health care: Helping patients change behavior. Guilford Press.
- Miller, W. R. y Rose, G. S. (2009). Toward a theory of motivational interviewing. American Psychologist, 64(6), 527-537.
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