“Solo estoy haciendo dieta.” Esa frase puede ser completamente inocente o puede ser la puerta de entrada a un trastorno que tiene la mayor tasa de mortalidad entre todos los trastornos mentales. ¿Cómo distinguir una cosa de la otra? ¿Y qué hacer cuando la persona insiste en que está bien mientras su cuerpo dice lo contrario?
Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) constituyen un grupo de condiciones psiquiátricas con las tasas de mortalidad más altas entre los trastornos mentales. La anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón son los más conocidos, pero el espectro es más amplio e incluye presentaciones atípicas que frecuentemente pasan desapercibidas en la práctica clínica.
Clasificación actual
El DSM-5 incluye los siguientes trastornos alimentarios:
Anorexia nerviosa: restricción de la ingesta calórica que conduce a un peso significativamente bajo, miedo intenso a ganar peso y alteración en la percepción del peso o la forma corporal. Se clasifica en tipo restrictivo y tipo con atracones/purgas.
Bulimia nerviosa: episodios recurrentes de atracones seguidos de conductas compensatorias (vómito autoinducido, uso de laxantes, ejercicio excesivo, ayuno). El peso suele estar en rango normal o ligeramente elevado, lo que dificulta la detección.
Trastorno por atracón: episodios recurrentes de ingesta excesiva con sensación de pérdida de control, sin conductas compensatorias. Es el TCA más prevalente y está frecuentemente asociado a obesidad, aunque no todos los pacientes con obesidad tienen trastorno por atracón.
Trastorno de evitación/restricción de la ingesta (ARFID): restricción alimentaria no motivada por preocupaciones sobre el peso o la imagen corporal, sino por sensibilidad sensorial, desinterés por la comida o miedo a las consecuencias de comer.
Otro trastorno alimentario especificado: incluye presentaciones como la anorexia atípica (criterios completos pero peso normal), la bulimia de baja frecuencia y el trastorno por purgas sin atracones.
Factores de riesgo y modelo etiológico
Los TCA resultan de la interacción de factores biológicos, psicológicos y socioculturales:
- Biológicos: predisposición genética (heredabilidad del 50-80% para anorexia), alteraciones en los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico, temperamento perfeccionista y sensible al castigo
- Psicológicos: baja autoestima, perfeccionismo, dificultades en la regulación emocional, historia de trauma, insatisfacción corporal
- Socioculturales: idealización de la delgadez, presión de los medios de comunicación, dietas restrictivas como conducta normativa, deportes o profesiones que enfatizan el peso
En América Latina, la prevalencia de TCA ha aumentado significativamente en las últimas décadas, afectando no solo a mujeres jóvenes de clase media y alta (el perfil estereotípico) sino a hombres, personas de diversos niveles socioeconómicos y poblaciones rurales.
Evaluación clínica
La evaluación de los TCA requiere una aproximación integral:
- Entrevista clínica: explorar patrones alimentarios, conductas compensatorias, imagen corporal, historia de peso, restricciones alimentarias y relación emocional con la comida
- Instrumentos estandarizados: EDE-Q (Eating Disorder Examination Questionnaire), EAT-26, SCOFF como tamizaje breve
- Evaluación médica: peso, índice de masa corporal, signos vitales, análisis de laboratorio (electrolitos, función tiroidea, hemograma). La anorexia puede producir bradicardia, hipotensión, osteoporosis y alteraciones electrolíticas potencialmente letales
- Evaluación psicológica complementaria: comorbilidades frecuentes incluyen depresión, ansiedad, trastornos de personalidad (especialmente TLP), trastorno obsesivo-compulsivo y trauma
Una señal de alarma para el clínico: muchos pacientes con TCA no reconocen la gravedad de su condición o minimizan activamente los síntomas. La evaluación requiere preguntas directas, no invasivas pero sin ambigüedad.
Enfoque terapéutico
Para anorexia nerviosa: la restauración del peso es el primer objetivo. La terapia basada en la familia (FBT o modelo Maudsley) es el tratamiento de primera línea para adolescentes. En adultos, la TCC-E (versión mejorada de Fairburn) y la terapia de manejo clínico especializado muestran los mejores resultados.
Para bulimia nerviosa: la TCC-E es el tratamiento de elección con tasas de remisión del 40-50%. La terapia interpersonal es una alternativa efectiva. Los ISRS (especialmente fluoxetina en dosis altas) son útiles como complemento.
Para trastorno por atracón: TCC individual o grupal, terapia interpersonal y programas de alimentación regular. La lisdexanfetamina es el único fármaco aprobado específicamente para esta condición.
En todos los casos, el tratamiento debe ser interdisciplinario: psicólogo, psiquiatra, nutricionista y médico internista trabajando de forma coordinada.
El rol del psicólogo
El psicólogo en el equipo de TCA no se limita a la psicoterapia individual. Sus funciones incluyen evaluación diagnóstica, intervención motivacional (especialmente en pacientes ambivalentes), trabajo con familias, grupos terapéuticos y prevención de recaídas. Comprender la complejidad de estos trastornos y resistir la simplificación (“solo es cuestión de comer”) es el primer paso para una intervención efectiva.
Referencias
- Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. Guilford Press.
- Lock, J. y Le Grange, D. (2015). Treatment manual for anorexia nervosa: A family-based approach (2a ed.). Guilford Press.
- American Psychiatric Association. (2013). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.).
- Treasure, J., Duarte, T. A. y Schmidt, U. (2020). Eating disorders. The Lancet, 395(10227), 899-911.
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