Agorafobia sin pánico: presentación clínica y tratamiento

No le da pánico. No hiperventila. No siente que se muere. Pero hace tres meses que no sale de su casa sola. Dejó de usar el metro, de ir al supermercado, de caminar por su barrio. Cada espacio abierto se siente como una amenaza sin nombre. Eso también es agorafobia, aunque nadie se lo haya dicho.

Introducción

Cuando se enseña agorafobia en la formación clínica, casi siempre se presenta como la “compañera” del trastorno de pánico: la persona tiene ataques de pánico, desarrolla miedo a tenerlos en ciertos lugares, y termina evitando esos lugares. Pero existe una presentación clínica menos reconocida y frecuentemente subdiagnosticada: la agorafobia sin historial de ataques de pánico. El DSM-5 la reconoce como entidad independiente, y entender sus particularidades es fundamental para no dejar pacientes sin diagnóstico ni tratamiento.

Qué es la agorafobia sin pánico

La agorafobia se define como miedo o ansiedad intensos ante dos o más de las siguientes situaciones: uso de transporte público, estar en espacios abiertos, estar en espacios cerrados, hacer fila o estar en multitudes, y estar fuera de casa solo. El miedo está asociado a la idea de que escapar podría ser difícil o que no habría ayuda disponible si aparecen síntomas incapacitantes.

En la presentación sin pánico, la persona no teme un ataque de pánico específicamente, sino otros síntomas: desmayarse, perder el control, tener diarrea, vomitar, sentir mareo intenso, o simplemente “que pase algo malo” sin poder definirlo con precisión. La evitación es igualmente severa y el deterioro funcional puede ser tan grave como en la agorafobia con pánico.

Por qué se subdiagnostica

Varios factores contribuyen al subdiagnóstico:

• Muchos clínicos aún asocian agorafobia exclusivamente con pánico, siguiendo la conceptualización del DSM-III y DSM-IV
• Los pacientes no consultan diciendo “tengo agorafobia”; consultan por depresión, aislamiento o “nervios”
• La evitación es progresiva y el paciente la normaliza (“simplemente prefiero quedarme en casa”)
• Sin ataques de pánico dramáticos, el cuadro pasa desapercibido en atención primaria

Mecanismos

La agorafobia sin pánico puede desarrollarse por varias vías:

Experiencia aversiva no pánica: un episodio de mareo intenso, una caída, un desmayo o un episodio de vómito en público que genera miedo condicionado a situaciones similares.

Aprendizaje observacional: crecer con un cuidador agorafóbico puede instalar patrones de evitación sin experiencia directa de pánico.

Sensibilidad a la ansiedad: tendencia a interpretar las sensaciones de ansiedad como peligrosas, sin que estas escalen a un ataque de pánico completo.

A nivel neurobiológico, los circuitos implicados son similares a los de la agorafobia con pánico: hiperactivación amigdalar, alteraciones en la conectividad prefrontal y disfunción insular.

Tratamiento

El tratamiento es esencialmente el mismo que para la agorafobia con pánico:

• Exposición gradual in vivo: construir una jerarquía de situaciones temidas y exponerse progresivamente, comenzando por las menos amenazantes
• Reestructuración cognitiva: cuestionar las creencias sobre peligrosidad de los espacios y sobre la incapacidad de manejar síntomas
• Eliminación de conductas de seguridad: dejar de ir acompañado siempre, de sentarse cerca de la salida, de llevar medicación “por si acaso”
• Farmacoterapia: ISRS cuando la severidad lo justifica, especialmente si hay comorbilidad depresiva

El pronóstico con tratamiento adecuado es favorable, pero sin intervención la agorafobia tiende a cronificarse y el mundo del paciente se va reduciendo progresivamente.

Referencias

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5a ed.).
• Wittchen, H.-U., et al. (2010). Agoraphobia: A review of the diagnostic classificatory position and criteria. Depression and Anxiety, 27(2), 113-133.
• Craske, M. G. (2012). The R-DoC initiative and its implications for treatment of anxiety disorders. Depression and Anxiety, 29(4), 253-256.
• Magee, W. J., et al. (1996). Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 53(2), 159-168.