Expectativas en el proceso terapéutico: cómo lo que el paciente espera cambia el resultado

TL;DR

• Las expectativas del paciente —lo que cree que va a pasar en terapia y cuánto le va a ayudar— son uno de los factores comunes más estudiados y con mayor evidencia en la predicción de resultado terapéutico.
• Jerome Frank lo formuló hace décadas en “Persuasión y curación”: parte de lo que hace que la terapia funcione es la creencia compartida de que va a funcionar. La investigación moderna lo ha confirmado con datos.
• Las expectativas no son un “efecto placebo” que haya que controlar o eliminar: son un mecanismo activo del cambio terapéutico que se puede medir, entender y optimizar.
• Los pacientes con expectativas más altas de mejora antes de empezar terapia tienden a mejorar más, independientemente de la técnica utilizada. La correlación es modesta pero robusta (r = 0.20-0.24).
• La buena noticia para el clínico: las expectativas se pueden moldear. La forma en que el terapeuta presenta el tratamiento, explica el problema y demuestra competencia afecta directamente lo que el paciente espera y, por tanto, cuánto mejora.

Mapa rápido para estudiar

• Modelo de Lambert: la expectativa/placebo explica aproximadamente el 15% del resultado en psicoterapia — la misma proporción que la técnica específica.
• Tipos de expectativas: (1) expectativas de resultado (¿mejoraré?), (2) expectativas de proceso (¿cómo es la terapia?), (3) expectativas de rol (¿qué se supone que hace cada uno?).
• Teoría de la expectativa de respuesta (Kirsch): las expectativas generan cambios directos en experiencia y conducta, no porque el paciente “se engañe” sino porque el cerebro anticipa y prepara la respuesta.
• Instrumento clave: Treatment Expectation Questionnaire (TEX-Q) de Shedden-Mora y colaboradores (2019) — multidimensional, mide expectativas cognitivas, emocionales y conductuales.
• Expectativas + alianza: no son independientes. Expectativas realistas fortalecen la alianza; alianza sólida refuerza las expectativas de mejora.
• Implicación clínica: la psicoeducación inicial (cómo se explica el problema, cuánto va a durar el tratamiento, qué se va a hacer) no es un trámite —es una intervención terapéutica con efecto medible.

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Cuando creer que vas a mejorar te hace mejorar

Andrea llega a consulta derivada por su médica general. Lleva tres meses con insomnio y ansiedad. Antes de sentarse, ya ha decidido que la terapia no le va a servir porque “ya probó con un psicólogo hace unos años y no funcionó”. Su terapeuta, en lugar de empezar con la historia clínica, le pregunta: “¿Qué fue lo que no funcionó la vez anterior?” Andrea describe un proceso donde nunca entendió qué hacía ni por qué. La terapeuta explica entonces, en quince minutos, cómo funciona la ansiedad, por qué el insomnio se mantiene y qué van a hacer juntas semana a semana. Al salir, Andrea dice algo que sorprende: “Es la primera vez que entiendo qué me pasa.”

Esa conversación inicial —explicar, dar estructura, generar credibilidad— no es un preámbulo. Es una intervención con efecto terapéutico directo: está moldeando las expectativas de Andrea. Y las expectativas, como veremos, predicen resultado.

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La pregunta de fondo es: ¿cuánto del efecto de la psicoterapia se debe a lo que el paciente cree que va a funcionar? La respuesta, después de cuatro décadas de investigación, es clara: bastante más de lo que solíamos pensar.

Definición corta para parcial: Las expectativas terapéuticas son las creencias y predicciones que el paciente (y el terapeuta) tienen sobre el proceso y el resultado del tratamiento. Incluyen expectativas de resultado (grado de mejora esperada), expectativas de proceso (qué ocurrirá en sesión) y expectativas de rol (qué hace cada parte). Se asocian con resultado terapéutico con una correlación modesta pero robusta (r = 0.20-0.24), y constituyen uno de los factores comunes del modelo contextual de la psicoterapia.

El lugar de las expectativas en el modelo de factores comunes

Para entender por qué las expectativas importan, hay que situarlas en el mapa general de lo que hace que la terapia funcione. Michael Lambert, en su descomposición clásica de los componentes del resultado terapéutico (Lambert, 1979; Lambert, 2017), propuso que el cambio se distribuye aproximadamente así:

• 40% factores extraterapéuticos: características del paciente (recursos personales, historia, red de apoyo, severidad del problema).
• 30% factores comunes / relación terapéutica: alianza, empatía, calidez del terapeuta.
• 15% expectativa / placebo: la creencia de que el tratamiento va a ayudar.
• 15% técnica específica: los procedimientos propios de cada orientación (exposición, reestructuración cognitiva, interpretación).

El 15% de expectativa/placebo puede parecer modesto, pero es la misma proporción que la técnica específica. En otras palabras, creer que el tratamiento va a funcionar pesa tanto como el tratamiento mismo. Esto no es una opinión: es un hallazgo replicado en cientos de estudios.

Wampold (2015), en su revisión del modelo contextual, argumenta que las expectativas funcionan como un “motor” que amplifica el efecto de los demás factores. Un paciente que cree que va a mejorar se compromete más con el tratamiento, hace las tareas, abre temas difíciles y persiste cuando el proceso se pone incómodo. Un paciente que no cree que vaya a mejorar llega tarde, hace poco, abandona temprano. Las expectativas no son un factor más entre otros: son el filtro que determina cuánto invierte el paciente en el resto del proceso.

¿Qué son exactamente las expectativas terapéuticas?

La investigación ha refinado mucho la idea de “expectativa” desde los trabajos pioneros de Jerome Frank en los años 60. Frank, psiquiatra que estudió las terapias tradicionales y modernas desde una perspectiva antropológica, argumentó en “Persuasión y curación” que todas las terapias efectivas —desde los rituales de curación indígenas hasta el psicoanálisis— comparten cuatro componentes: un marco explicativo compartido, un setting ritual, un terapeuta credibilizado y una expectativa de ayuda. Para Frank, la expectativa no era un efecto secundario de la terapia: era uno de sus motores principales. Hoy, la investigación ha refinado esa intuición y distinguimos tres tipos de expectativas terapéuticas:

1. Expectativas de resultado

Son las predicciones sobre cuánto y cómo va a mejorar el paciente. “¿Va a funcionar la terapia?” “¿Voy a dejar de tener ataques de pánico?” “¿En cuánto tiempo?” Estas expectativas pueden ser realistas (basadas en evidencia y experiencia) o irreales (excesivamente altas —”en dos sesiones estoy curado”— o demasiado bajas —”nada va a funcionarme”).

Greenberg, Constantino y Bruce (2006), en una revisión para Clinical Psychology Review, examinaron la pregunta: ¿siguen siendo relevantes las expectativas en la era de los tratamientos basados en evidencia? Su conclusión fue sí: las expectativas de resultado predicen el resultado final incluso cuando se controla por la técnica utilizada, la severidad inicial del problema y la calidad de la alianza terapéutica.

2. Expectativas de proceso

Son las predicciones sobre qué va a pasar en sesión. “¿Voy a tener que hablar de mi infancia?” “¿Me van a dar tareas?” “¿El terapeuta va a ser directivo o va a escuchar?” Estas expectativas afectan el compromiso del paciente con el tratamiento. Un paciente que espera una terapia directiva y se encuentra con una no directiva puede sentir confusión o frustración. Un paciente que espera hablar y se encuentra con tareas conductuales puede percibir que “esto no es lo que necesita”. La gestión de estas expectativas de proceso es particularmente importante cuando el paciente viene derivado por otro profesional o cuando ha tenido una experiencia previa con un enfoque muy distinto al que se le va a ofrecer.

3. Expectativas de rol

Son las creencias sobre qué se supone que debe hacer cada parte. “¿Es mi trabajo del terapeuta resolverme los problemas o darme herramientas?” “¿Debo hablar todo el tiempo o esperar preguntas?” Cuando el terapeuta y el paciente tienen expectativas de rol compatibles, el proceso fluye; cuando son incompatibles, surge fricción que puede erosionar la alianza.

Constantino y colaboradores (2007) encontraron que las expectativas del paciente sobre el rol del terapeuta (¿directivo vs. no directivo?) predecían el resultado en terapia cognitivo-conductual grupal para insomnio, incluso después de controlar por la alianza terapéutica. Los pacientes cuyas expectativas de rol coincidían con lo que el tratamiento ofrecía mejoraban más.

La teoría de la expectativa de respuesta

Irving Kirsch ha sido el teórico más influyente en la comprensión del mecanismo por el cual las expectativas producen cambio. Su teoría de la expectativa de respuesta (Kirsch, 2005) propone que las expectativas no son simplemente “pensamientos positivos” sino que generan respuestas fisiológicas y conductuales directas. Cuando un paciente espera que la terapia va a reducir su ansiedad, su sistema nervioso prepara la respuesta de calma antes de que la técnica se aplique. La expectativa no es una ilusión: es una instrucción al cuerpo.

Kirsch, Wampold y Kelley (2016), en un artículo que generó debate, argumentaron que intentar “controlar” el efecto placebo en psicoterapia es un ejercicio fútil, porque el placebo y la expectativa no son contaminantes que haya que eliminar —son el mecanismo a través del cual opera la terapia. A diferencia de los ensayos farmacológicos, donde el placebo es una píldora inerte, en psicoterapia no existe un “placebo verdadero”: cualquier intervención que el paciente perciba como terapéutica activa expectativas, y esas expectativas contribuyen al resultado.

La idea de que hay que separar el “efecto real” del “efecto placebo” en psicoterapia es un callejón sin salida. La psicoterapia funciona, en parte, precisamente porque activa expectativas. Intentar estudiar la terapia “sin el placebo” es como intentar estudiar la lluvia sin el agua: estás eliminando el mecanismo que quieres entender.

Cómo se miden las expectativas

La medición de expectativas ha evolucionado considerablemente. Los instrumentos más utilizados en investigación son:

El TEX-Q (Shedden-Mora et al., 2019), publicado en Journal of Psychosomatic Research, es probablemente el instrumento más completo disponible hoy. Mide seis dimensiones de expectativas: probabilidad de éxito, mejora de los síntomas, capacidad de afrontamiento, consecuencias emocionales, necesidad de esfuerzo y preocupación por el tratamiento. A diferencia de instrumentos anteriores que preguntaban solo “¿cuánto cree que va a mejorar?”, el TEX-Q captura la complejidad multidimensional de lo que un paciente espera cuando entra a tratamiento.

Swift y Callahan (2008) introdujeron un enfoque distinto: medir las expectativas como “descuento temporal” —cuánto valora el paciente la mejora futura versus la inmediata. Encontraron que los pacientes que descuentan menos el futuro (es decir, que valoran la mejora a largo plazo) tienen mejores resultados en psicoterapia, porque persisten en el tratamiento aunque los cambios no sean inmediatos. Este hallazgo tiene una implicación clínica interesante: parte de la gestión de expectativas en la primera sesión es ayudar al paciente a entender que la mejora terapéutica es un proceso gradual, no un interruptor que se enciende de un día para otro. Los pacientes que esperan cambio inmediato son los que más abandonan, no porque sus expectativas sean altas sino porque son temporalmente incorrectas. El terapeuta puede prevenir esto siendo explícito desde la primera sesión: “los primeros cambios que vas a notar son en sueño y energía, entre la sesión 3 y 5. Los cambios en pensamientos automáticos vienen después, entre la sesión 6 y 10. Y los cambios profundos en cómo te relacionas con los demás toman meses.” Esta cronología, respaldada por evidencia, convierte una expectativa vaga en un mapa concreto que el paciente puede seguir.

Expectativas y alianza: una relación bidireccional

Las expectativas no operan en el vacío. Se relacionan con la alianza terapéutica de forma bidireccional:

• Las expectativas influyen en la alianza: un paciente que espera que la terapia funcione se compromete más con el proceso, construye alianza más rápido y tolera mejor las rupturas.
• La alianza influye en las expectativas: un terapeuta que construye una relación sólida transmite competencia y credibilidad, lo que refuerza las expectativas de mejora del paciente.

Constantino y colaboradores (2007) demostraron este circuito en su estudio de terapia para insomnio: las expectativas iniciales predecían la calidad de la alianza en la sesión 2, y la alianza en la sesión 2 predecía las expectativas en la sesión 5. El circuito se retroalimenta: expectativas fuertes generan buena alianza, buena alianza consolida expectativas, expectativas consolidadas producen mejor resultado.

Esto tiene una implicación clínica directa: los terapeutas que invierten tiempo en la primera sesión en explicar el tratamiento, gestionar expectativas irreales y transmitir un marco coherente están construyendo no solo expectativas sino también las condiciones para una alianza sólida.

Implicaciones clínicas: cómo gestionar expectativas

Si las expectativas predicen resultado, la pregunta operativa es: ¿cómo las gestionamos en la práctica?

1. Psicoeducación estructurada en la primera sesión

Laferton y colaboradores (2017), en una revisión sobre conceptos y evaluación de expectativas en tratamiento, destacaron que la psicoeducación inicial —explicar el problema, su causa, el plan de tratamiento y el pronóstico— es una de las intervenciones más efectivas para optimizar expectativas. No se trata de “vender” la terapia sino de ofrecer un marco coherente y honesto: “Esto es lo que tienes, esto es por qué te pasa, esto es lo que vamos a hacer y esto es lo que puedes esperar.”

2. Corregir expectativas irreales sin destruirlas

Un error común es pasar de expectativas demasiado altas (“en dos sesiones voy a estar perfecto”) a expectativas demasiado bajas (“nada funciona”). El terapeuta efectivo matiza sin desinflar: “Es razonable esperar mejora significativa en 8-12 semanas. No va a ser de un día para otro, pero los datos muestran que este enfoque funciona para tu problema.” Honesto y esperanzador a la vez.

3. Monitorear expectativas a lo largo del tratamiento

Las expectativas cambian. Un paciente que entra con expectativas altas puede perderlas si la mejora no llega rápido. Preguntar regularmente “¿Sientes que vamos por buen camino?” o “¿Lo que estamos haciendo tiene sentido para ti?” permite detectar caídas en expectativas antes de que se conviertan en abandono.

4. Usar la evidencia como herramienta

Lambert (2017) enfatizó que proporcionar a los pacientes información sobre la eficacia del tratamiento (“estudios con cientos de pacientes muestran que este enfoque produce mejora significativa en el 60-70% de los casos”) refuerza las expectativas de forma ética. No es manipulación: es informar con evidencia.

5. Usar la experiencia del propio paciente

A medida que el tratamiento avanza, el paciente acumula evidencia propia de cambio. Un terapeuta efectivo hace visible ese cambio: “¿Te acuerdas de la primera sesión cuando me dijiste que no podías salir de casa? Hace tres semanas me contaste que fuiste al supermercado solo. Eso es cambio real.” Hacer explícito el progreso refuerza las expectativas de mejora con evidencia concreta, no con promesas vacías. Es la forma más poderosa de sostener expectativas a lo largo del tratamiento: no decirle al paciente “vas a mejorar” sino mostrarle que ya está mejorando.

Lambert (2017) enfatizó que proporcionar a los pacientes información sobre la eficacia del tratamiento (“estudios con cientos de pacientes muestran que este enfoque produce mejora significativa en el 60-70% de los casos”) refuerza las expectativas de forma ética. No es manipulación: es informar con evidencia.

Expectativas y diversidad cultural

Un punto que la investigación ha comenzado a explorar: las expectativas sobre la terapia varían significativamente según el contexto cultural. En sociedades donde la psicoterapia es poco conocida o estigmatizada, los pacientes pueden tener expectativas de rol muy distintas a las del terapeuta (esperar consejos directos en lugar de exploración, o esperar que el terapeuta “recete” en lugar de escuchar). El terapeuta que no explora estas expectativas puede confundir una incompatibilidad cultural con “resistencia” o “falta de motivación”. La pregunta correcta no es “¿por qué este paciente no se compromete?” sino “¿qué espera este paciente que yo no estoy viendo?”

Gestionar expectativas no es persuadir al paciente de que tu enfoque es el correcto. Es crear las condiciones para que el paciente entienda qué va a pasar, por qué y cuánto puede esperar mejorar. La diferencia entre manipular e informar es la transparencia: el paciente sabe qué le están ofreciendo y por qué. Y esa transparencia, lejos de reducir el efecto terapéutico, lo amplifica: un paciente que entiende por qué hace lo que hace se compromete más, persiste más y mejora más.

Cómo se forman las expectativas antes de entrar a consulta

Un dato que sorprende a los estudiantes: las expectativas terapéuticas se forman mucho antes de que el paciente entre a consulta. Cuando alguien llama para pedir cita, ya tiene un conjunto de creencias sobre lo que es la psicoterapia, cómo funciona un psicólogo y cuánto puede ayudar. Esas creencias provienen de:

• Experiencias previas: pacientes que han estado en terapia antes traen expectativas teñidas por esa experiencia —positivas si funcionó, negativas si no.
• Información social: lo que amigos, familiares o medios de comunicación han dicho sobre la psicoterapia. En Latinoamérica, donde la cultura popular todavía retrata al psicólogo como alguien que “solo escucha” o que “da consejos”, muchos pacientes llegan con expectativas de rol que no coinciden con lo que la terapia real ofrece.
• Derivación médica: cuando un médico deriva al paciente, la forma en que presenta la derivación (“ve a que te ayuden” vs. “esto es parte de tu tratamiento”) moldea las expectativas antes de la primera sesión.
• Búsqueda en internet: el paciente googlea su síntoma y lee sobre tratamientos. La calidad de lo que encuentra determina si llega con expectativas realistas o distorsionadas.

Esto significa que para cuando el paciente se sienta en el consultorio, el terapeuta no está trabajando desde cero: está trabajando con expectativas que ya se instalaron, y parte de su trabajo es evaluarlas, corregirlas si son disfuncionales y reforzarlas si son realistas.

Expectativas del terapeuta

Un factor menos estudiado pero igualmente importante: el terapeuta también tiene expectativas sobre el paciente y el tratamiento. Y esas expectativas afectan el resultado. Un terapeuta que espera que un paciente “difícil” no va a mejorar puede, sin darse cuenta, invertir menos esfuerzo, ser menos cálido o interpretar los progresos de forma más escéptica. Este fenómeno, conocido como “efecto Pigmalión” o “profecía autocumplida”, ha sido documentado en educación y en medicina, y hay evidencia de que también opera en psicoterapia.

La pregunta para el clínico no es si tiene expectativas —siempre las tiene— sino si está consciente de ellas y si las regula. Un terapeuta que se conoce sabe cuándo sus expectativas sobre un paciente están teñidas por sus propios sesgos (pacientes con cierto diagnóstico, cierto perfil demográfico, cierta historia) y puede corregir antes de que afecten el tratamiento.

Expectativas y abandono del tratamiento

Una consecuencia práctica de las expectativas que merece atención propia: el abandono temprano de la terapia. Entre el 20% y el 50% de los pacientes abandonan la psicoterapia antes de lo recomendado, y las expectativas son uno de los predictores más fuertes del abandono. Los pacientes que entran con expectativas bajas (“no creo que esto me ayude”) tienen significativamente más probabilidad de abandonar en las primeras cinco sesiones.

Esto tiene una implicación directa para la práctica: la primera sesión es crítica. Si el terapeuta logra instalar expectativas realistas y esperanzadoras en esa primera sesión, reduce la probabilidad de abandono. Si no lo logra, el paciente puede no volver —y el problema no fue la técnica ni la alianza, fue la expectativa que nunca se formó.

Cierre: la expectativa como catalizador

Las expectativas no son la varita mágica de la psicoterapia. No curan por sí solas. Pero son el catalizador que determina cuánto de la intervención técnica y relacional se traduce en cambio real. Un paciente sin expectativas de mejora recibe la misma técnica y la misma alianza que uno con expectativas, pero extrae menos de ambas.

La lección clínica es simple pero poderosa: la primera sesión no es un trámite administrativo. Es la sesión donde se instalan las expectativas que van a modular todo el tratamiento. Y la pregunta que el terapeuta debe hacerse no es solo “¿qué técnica voy a usar?” sino “¿cómo voy a presentar este tratamiento para que el paciente crea —con razón— que le va a ayudar?” Porque al final del día, la técnica funciona mejor cuando el paciente confía en que va a funcionar. Y esa confianza no es un accidente: se construye, se sostiene y se cuida sesión a sesión.

Preguntas frecuentes

¿Qué son las expectativas terapéuticas? Son las creencias y predicciones que el paciente tiene sobre el proceso y resultado del tratamiento. Se dividen en expectativas de resultado (¿mejoraré?), de proceso (¿qué pasará en sesión?) y de rol (¿qué hace cada uno?). Predicen resultado con una correlación modesta pero robusta.

¿Cuánto del resultado se explica por las expectativas? Según el modelo de Lambert, aproximadamente el 15% del resultado se atribuye al factor expectativa/placebo, la misma proporción que la técnica específica. No es despreciable: es un componente central del cambio terapéutico.

¿Las expectativas son lo mismo que el efecto placebo? No exactamente. El efecto placebo es la mejora producida por la creencia de recibir un tratamiento activo cuando se recibe uno inerte. Las expectativas terapéuticas son más amplias: incluyen lo que el paciente espera del proceso completo, no solo de “recibir” tratamiento. Pero están relacionadas, y Kirsch argumenta que son el mecanismo subyacente común.

¿Se pueden cambiar las expectativas del paciente? Sí. La psicoeducación inicial, la explicación coherente del problema, la presentación del plan de tratamiento y el uso de evidencia sobre eficacia son intervenciones que moldean expectativas de forma ética. El terapeuta no debe manipular, pero sí informar con claridad.

¿Qué instrumento mide las expectativas en psicoterapia? El Treatment Expectation Questionnaire (TEX-Q) de Shedden-Mora y colaboradores (2019) es uno de los más completos. Mide seis dimensiones de expectativas: probabilidad de éxito, mejora de síntomas, capacidad de afrontamiento, consecuencias emocionales, esfuerzo requerido y preocupación.

¿Qué pasa si el paciente tiene expectativas muy bajas? Expectativas muy bajas predicen peor resultado, pero no son definitivas. El terapeuta puede trabajarlas explorando de dónde vienen (experiencias previas negativas, estigma, desesperanza), proporcionando evidencia de eficacia y construyendo una alianza sólida que las eleve gradualmente. La clave es no ignorarlas.

Video complementario

Referencias

• Constantino, M. J., Manber, R., Ong, J., & Kuo, A. (2007). Patient Expectations and Therapeutic Alliance as Predictors of Outcome in Group Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia. Behavioral Sleep Medicine, 5(3), 210–228. https://doi.org/10.1080/15402000701263932
• Greenberg, R. P., Constantino, M. J., & Bruce, N. (2006). Are patient expectations still relevant for psychotherapy process and outcome? Clinical Psychology Review, 26(6), 657–678. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2005.03.002
• Kirsch, I. (2005). Placebo psychotherapy: Synonym or oxymoron? Journal of Clinical Psychology, 61(7), 791–803. https://doi.org/10.1002/jclp.20126
• Kirsch, I., Wampold, B. E., & Kelley, J. M. (2016). Controlling for the placebo effect in psychotherapy: Noble quest or tilting at windmills? Psychology of Consciousness: Theory, Research, and Practice, 3(2), 121–131. https://doi.org/10.1037/cns0000065
• Laferton, J. A. C., Kube, T., Salzmann, S., Auer, C. J., & Shedden-Mora, M. C. (2017). Patients’ Expectations Regarding Medical Treatment: A Critical Review of Concepts and Their Assessment. Frontiers in Psychology, 8, 233. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.00233
• Lambert, M. J. (1979). The individual effectiveness of psychotherapy: Implications for outcome. American Psychologist, 34(1), 91–92. https://doi.org/10.1037/0003-066X.34.1.91.A
• Lambert, M. J. (2017). Maximizing Psychotherapy Outcome beyond Evidence-Based Medicine. Psychotherapy and Psychosomatics, 86(2), 80–89. https://doi.org/10.1159/000455170
• Shedden-Mora, M. C., Alberts, H., Petrie, K., & Laferton, J. A. C. (2019). The Treatment Expectation Questionnaire (TEX-Q): Development and validation. Journal of Psychosomatic Research, 127, 109829. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2019.03.090
• Swift, J. K., & Callahan, J. L. (2008). A delay discounting measure of great expectations and the effectiveness of psychotherapy. Professional Psychology: Research and Practice, 39(6), 581–588. https://doi.org/10.1037/0735-7028.39.6.581
• Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270–277. https://doi.org/10.1002/wps.20238

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