Estilo terapéutico y vínculo: por qué la relación cura tanto como la técnica

Escena de apertura

Dos terapeutas. Misma ciudad, mismo consultorio, mismo tipo de paciente con el mismo tipo de problema. Ambos aplican el mismo protocolo de terapia cognitivo-conductual para el mismo tipo de ansiedad. Mismos pasos, mismas técnicas, mismo manual.

El primero entra y dice: “Hoy vamos a empezar con exposición. Te vas a exponer a la situación que te genera ansiedad y yo te acompaño.” El segundo entra y dice: “La semana pasada mencionaste que querías probar algo distinto. Hay una técnica que se llama exposición. Quería contártela y ver si tiene sentido para ti.”

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Ambos van a hacer exactamente lo mismo técnicamente. Pero el primero suena a instrucción. El segundo suena a colaboración. El paciente del segundo probablemente complete el protocolo. El del primero probablemente no vuelva a la cuarta sesión.

¿Qué cambió? No la técnica. No el manual. No el abordaje. Cambió algo que la investigación clínica llama estilo terapéutico, y que tiene tanto impacto en el resultado como el protocolo mismo.

La diferencia que no se ve en el manual

La distinción entre técnica y estilo parece sutil hasta que la ves en consulta. La técnica es lo que el manual dice que hagas: exponer al paciente al estímulo temido, reestructurar el pensamiento catastrófico, interpretar el patrón transferencial. Es el procedimiento protocolizado, el paso a paso que se puede escribir y enseñar.

El estilo es todo lo que rodea ese procedimiento. Cómo entras a la sala. Si suenas como profesor o como acompañante. Si cortas al paciente o lo dejas fluir. Si tu silencio se siente como presencia o como vacío. Si el paciente percibe que lo estás leyendo o que lo estás armando desde tu marco teórico.

Un mismo protocolo de exposición puede aplicarse con un estilo cálido y colaborativo o con uno frío y de manual. La técnica es idéntica. La experiencia para el paciente es radicalmente distinta. Es como dos pianistas con la misma partitura: las notas son las mismas, pero lo que llega al que escucha depende del pianista, no de la partitura.

He visto a terapeutas brillantes con el manual equivocado fracasar, y a terapeutas discretos con un protocolo simple sostener cambios que parecían imposibles. La literatura lleva décadas dándole la razón a los segundos. Lo que varía entre terapeutas que obtienen buenos resultados y terapeutas que no, con frecuencia no es el abordaje. Es el estilo. Es la capacidad de construir una relación dentro de la cual la técnica pueda funcionar.

Si estás estudiando esto para un examen, la tensión es real: te piden que memorices modelos y técnicas, pero lo que decide si tu paciente mejora no es solo el modelo. Si eres terapeuta y alguna vez sentiste que seguías el manual al pie de la letra y el paciente no avanzaba, eso no era incompetencia. Era el estilo pidiendo atención.

La alianza terapéutica es medible

La frase “alianza terapéutica” suena a algo blando, relacional, difícil de medir. En investigación clínica es exactamente lo contrario: es uno de los constructos más operacionalizados, medidos y estudiados de toda la psicoterapia.

La definición más influyente viene de Edward Bordin. Pero antes de Bordin, estaba esto: un paciente que lleva tres sesiones asintiendo a todo y no mejora. El terapeuta cree que la alianza está construida porque el paciente asiente. En realidad, el paciente asiente porque en su familia de origen asentir era la única forma de supervivencia. El terapeuta mide la alianza como “bien” porque hay comply. Pero la alianza está rota: las metas no son compartidas, son impuestas.

Bordin (1979) publicó un artículo que se convertiría en la base conceptual de casi toda la investigación posterior sobre el vínculo terapéutico. Su propuesta fue que toda psicoterapia exitosa comparte una alianza de trabajo compuesta por tres elementos:

Vínculo. La calidad de la relación emocional entre terapeuta y paciente. Confianza, respeto, mutua valoración. No es amistad. Es una conexión profesional que permite que el paciente hable de lo que no hablaría con nadie.

Metas. Acuerdo sobre qué quieren lograr. Parece obvio, pero una de las razones más comunes de fracaso terapéutico es que terapeuta y paciente no están trabajando hacia lo mismo. El terapeuta quiere explorar el trauma de infancia. El paciente quiere dejar de sentirse triste hoy. Sin acuerdo de metas, no hay alianza.

Tareas. Acuerdo sobre qué hay que hacer para alcanzar esas metas. Las tareas de la TCC (registros de pensamientos, exposición) son distintas de las del psicoanálisis (asociación libre, análisis de la transferencia). Pero en ambos casos, paciente y terapeuta necesitan coincidir en que esas actividades tienen sentido.

Lo que Bordin logró con ese modelo fue algo que los clínicos sospechábamos pero nadie había formulado así: No importa si haces TCC, gestalt o psicoanálisis: si hay vínculo, metas compartidas y acuerdo sobre las tareas, hay una alianza que predice mejor resultado.

Para medirlo, Horvath y Greenberg desarrollaron en 1989 el Working Alliance Inventory, un cuestionario que evalúa los tres componentes desde tres perspectivas: paciente, terapeuta y observador externo. El WAI convirtió un concepto aparentemente difuso en un número comparable entre estudios. Sin ese instrumento, los meta-análisis que respaldan la importancia del vínculo simplemente no existirían.

En consulta, esto se ve así. Un paciente llega diciendo que quiere “dejar de sentir ansiedad”. El terapeuta propone trabajar con exposición gradual. Si el paciente entiende por qué la exposición tiene sentido (tareas), si confía en que el terapeuta no lo va a empujar más allá de lo que puede manejar (vínculo), y si ambos coinciden en que el objetivo es reducir la evitación (metas), la alianza está construida. Si alguno de esos tres falla, el paciente abandona o se estanca, sin importar cuán buena sea la técnica.

Había un paciente que decía “sí, está bien” a todo. Asentía a las tareas, aceptaba las explicaciones, cumplía con los registros. Pero no mejoraba. Tardé cuatro sesiones en darme cuenta de que ese “sí” no era acuerdo: era una estrategia relacional que él había aprendido en su familia de origen. Cuando niño, decir “no” a su padre provocaba tormentas. Decir “sí” mantenía la calma. En terapia, el “sí” cumplía la misma función: cuidarme, no decepcionarme, evitar el conflicto. Las metas que yo creía que compartíamos eran las mías, no las suyas. Cuando le pregunté qué quería realmente, dijo algo que me cambió el resto del proceso: “Yo no quiero dejar de sentir miedo, quiero dejar de sentirme solo.” Ese día cambió la alianza. No la técnica. La alianza. Y cambió porque dejé de leer al paciente como un individuo con un síntoma y empecé a leerlo como alguien que llegaba cargando un patrón relacional que precedía a su ansiedad.

El hallazgo más replicado de la psicología clínica

Si observas qué pasa en una sesión de TCC, una de terapia centrada en el cliente y una de psicoterapia psicodinámica, las técnicas son visiblemente distintas. En una hay registros de pensamiento y experimentos conductuales. En otra hay reflexión empática y escucha activa. En otra hay interpretación de la transferencia y exploración de patrones inconscientes.

Pero cuando los investigadores comparan los resultados de estos abordajes entre sí para los mismos problemas, el hallazgo más replicado es este: las distintas formas de psicoterapia producen resultados sorprendentemente similares.

La frase que se acuñó para describir esto viene del Dodo en Alicia en el País de las Maravillas: “Todos han ganado, así que todos deben tener premios.” Saul Rosenzweig lo mencionó en 1936 de paso, casi como una nota al pie. Lester Luborsky lo convirtió en un hallazgo empírico en 1975, cuando comparó los resultados de distintos abordajes y encontró diferencias mínimas entre ellos.

La interpretación del dodo bird verdict ha sido controvertida durante décadas. Algunos investigadores, como Bruce Wampold, lo defienden como un hallazgo robusto. Otros sostienen que ciertos abordajes son superiores para ciertos problemas: la TCC para el trastorno de pánico, la activación conductual para la depresión, la exposición y prevención de respuesta para el TOC.

A los sistémicos esto nos hizo ruido desde el principio. Si cambias el patrón relacional, el síntoma se mueve, sin importar el manual. Lo curioso es que la academia tardara 80 años en demostrar lo que la clínica familiar veía en la mesa de la cocina: cuando el sistema cambia, el síntoma pierde su función. Y eso no depende del abordaje. Depende del estilo.

Lo que pocos discuten es que la diferencia entre abordajes es mucho menor de lo que sus manuales sugieren. Y que los factores comunes, especialmente la alianza, explican una porción significativa de esa similitud.

Significa que hay algo que opera a través de todas ellas: la relación terapéutica, la expectativa de cambio, la explicación coherente del problema, la ritualización del cuidado. El estilo terapéutico es el vehículo de esos factores comunes.

Qué dicen 309 estudios y 30,000 pacientes

La primera vez que leí el número r ≈ .28 en un artículo, me pareció poco. 7% de la varianza explicada por la alianza. ¿Eso es todo? Lo que no entendía entonces es que en investigación clínica, donde docenas de variables compiten por explicar por qué unos pacientes mejoran y otros no, un 7% desde una sola variable medida en las primeras sesiones es enorme.

Horvath, Del Re, Flückiger y Symonds (2011) lo demostraron con cerca de 190 muestras independientes. Flückiger et al. (2018) lo confirmaron con 309 estudios y más de 30,000 pacientes. La alianza medida en las sesiones 3-5 predice el resultado del tratamiento con un tamaño de efecto robusto. Y este hallazgo se mantiene sin importar el abordaje: TCC, psicodinámica, humanista. No es un fenómeno de un solo tipo de terapia. Es estructural.

Flückiger et al. (2012) aportaron algo que a mí me cambió la forma de trabajar: demostró que la alianza medida ANTES del resultado predice el cambio posterior. O sea, no es que los pacientes que mejoran reportan mejor alianza. Es que la alianza precede al cambio. La dirección va del vínculo al resultado, no al revés.

En terapia infanto-juvenil, Karver et al. (2018) encontraron que la alianza predice resultado también en niños y adolescentes, aunque con un tamaño de efecto algo menor. Y tiene sentido: en terapia con un niño de 8 años, la alianza con los padres y el contexto familiar juegan un rol tan importante como la alianza con el niño mismo.

Y la empatía del terapeuta, como componente específico del estilo, tiene su propio meta-análisis. Elliott et al. (2018) actualizaron su revisión: la empatía predice resultado con un tamaño de efecto comparable al de la alianza (r ≈ .28–.31). Y este efecto es independiente: empatía y alianza correlacionan entre sí, pero cada una explica varianza única.

Cuando Bruce Wampold (2015) plantea la pregunta directa —¿la técnica o el vínculo?—, la respuesta de la evidencia es clara: el terapeuta explica más varianza que el abordaje. Puedes tener el manual más exhaustivo del mundo, pero si no puedes construir una relación dentro de la cual ese manual cobre vida, no llegas a ningún lado.

Las micro-habilidades que construyen el vínculo

El estilo terapéutico no es un don innato. Es un conjunto de habilidades observables, entrenables y medibles. Carl Rogers (1957) postuló tres condiciones que llamó necesarias y suficientes para el cambio terapéutico. No son suficientes para todos los problemas —los ataques de pánico necesitan exposición, la depresión severa puede necesitar medicación—, pero como base del estilo siguen siendo el piso mínimo.

La primera es congruencia: el terapeuta es auténtico en la relación. No actúa un rol. Si algo le conmueve en sesión, no lo esconde detrás de una fachada profesional. Si se equivoca, lo reconoce. El paciente lo percibe, aunque no sepa nombrarlo: “mi terapeuta está ahí de verdad”.

La segunda es aceptación incondicional: recibir al paciente como es, sin condiciones de valía. No es aprobar todo lo que hace. Es no rechazarlo como persona por lo que hace. Lo he visto en consulta: un paciente que dice “si supiera lo que hice, me echaría de aquí”. La respuesta del terapeuta no es juzgar. Es: “cuéntame. Estoy aquí para entender, no para absolver ni para condenar.”

La tercera es empatía: comprender el mundo interno del paciente desde adentro, como si estuvieras en su lugar. No es simpatía. No es darle la razón. Es poder ver lo que él ve desde donde él lo ve, y sostener esa mirada el tiempo suficiente para que él se sienta visto.

Más allá de las condiciones core, hay habilidades específicas que construyen vínculo sesión a sesión:

Escucha activa. No es solo escuchar. Es demostrar que se escucha. Una paciente me dijo una vez: “usted es la primera persona que me escucha sin mirar el celular”. Era una exageración, pero me dijo algo: la diferencia entre oír y escuchar se nota en el cuerpo. Contacto visual, asentimientos, parafraseo periódico. El paciente percibe que lo que dice aterriza en alguien.

Confrontación suave. Un paciente mencionaba cada sesión que quería “dejar de procrastinar” pero cambiaba de tema cada vez que lo abordábamos. Un día le dije: “Mencionas que quieres dejar de procrastinar, pero cada vez que lo abordamos cambias de tema. ¿Qué pasa ahí?”. No fue un ataque. Fue señalar lo que estaba frente a nosotros. La confrontación suave nombra la discrepancia sin juzgarla.

Interpretación. Ofrecer una hipótesis sobre conexiones que el paciente no ha visto. Es la marca de los abordajes psicodinámicos, pero aparece en toda terapia buena cuando el terapeuta nota algo y lo comparte. La regla: interpretar solo cuando la alianza es suficientemente fuerte para que el paciente lo reciba como aporte, no como ataque.

Autodivulgación medida. Compartir algo de uno mismo (un sentimiento, una reacción) cuando sirve al proceso. No es terapia mutual. Es ser humano dentro del rol profesional.

Y está la reflexión, que es quizá la micro-habilidad más difícil de enseñar porque parece simple. Una paciente me dijo: “estoy bien, todo bien”. Le devolví: “cuando dices todo bien tu voz baja medio tono y miras al piso. ¿Qué queda fuera del todo bien?”. Se quebró. Eso es reflexión: no repetir lo que dijo, sino amplificar lo que todavía no se atrevía a decir.

Aquí conviene una distinción que la terapia sistémica aporta al estilo. En los abordajes lineales, el terapeuta observa al paciente y aplica una técnica sobre él. En los abordajes circulares, el terapeuta entiende que él mismo es parte del campo relacional: lo que siente en consulta (aburrimiento, urgencia de rescatar, irritación) es información sobre el sistema del paciente, no solo sobre el paciente. Esa información se llama contratransferencia en la tradición psicoanalítica, y percepción del observador en la tradición sistémica de Milán. Un terapeuta con buen estilo no ignora lo que siente. Lo usa como dato clínico.

Directivo, exploratorio o integrativo: ¿importa el estilo?

Si el abordaje importa menos de lo que pensábamos, ¿importa el estilo? Sí, pero no de la forma que se asume.

Un estilo directivo estructura la sesión, asigna tareas, monitorea progreso. Funciona bien con problemas circunscriptos. Pero si la directividad se vuelve frialdad, el paciente se siente como un caso y no vuelve.

Un estilo no directivo sigue al paciente. Funciona cuando el problema es existencial: crisis de identidad, duelo, búsqueda de sentido. Pero confundir no-directividad con pasividad es abandonar al paciente disfrazado de respeto.

Un estilo exploratorio explora patrones inconscientes y lo que ocurre en la relación terapeuta-paciente. Funciona con problemas crónicos de relación. Pero la interpretación sin alianza suficiente suena a diagnóstico frío.

Lo que hace la mayoría de los terapeutas reales es integrativo: adaptar el estilo al paciente y al momento. Empatía rogeriana al principio. TCC cuando hay un síntoma circunscripto. Exploración psicodinámica cuando aparecen patrones profundos. La evidencia dice que la flexibilidad adaptativa se asocia con buenos resultados, siempre que no sea caos disfrazado de eclecticismo.

En consulta lo veo así: un paciente llega con crisis de pareja. El terapeuta directivo abre: “Hoy vamos a trabajar en su patrón de evitación”. El exploratorio: “¿Qué fue lo que pasó esta semana que todavía le duele?”. El integrativo: “Antes de tocar el patrón, cuénteme cómo está durmiendo”. Los tres pueden tener razón. Pero el estilo cambia la primera frase que el paciente escucha, y esa primera frase cambia todo lo que viene después.

La tradición sistémica aporta algo que cambia cómo lees el estancamiento: la idea de homeostasis familiar. Una familia tiende a mantener su equilibrio aunque ese equilibrio sea patógeno. Cuando el terapeuta introduce cambio, el sistema empuja de vuelta. Un terapeuta con estilo sistémico lee esa resistencia como información sobre el sistema, no como obstinación del paciente. Sabe que si el paciente “se estanca”, a veces no es porque la técnica no funcione sino porque el sistema familiar necesita que el síntoma siga ahí. No busca eliminar el síntoma directamente. Busca alterar el patrón relacional que lo sostiene.

Síntesis de evidencia empírica

Estudio	Año	Muestra	Tamaño de efecto	Hallazgo clave	Implicación clínica
Bordin	1979	Modelo teórico	—	Define la alianza como vínculo + metas + tareas	Diagnostica cuál de los tres componentes falla cuando el tratamiento se estanca
Horvath et al.	2011	190 muestras independientes	r ≈ .27	La alianza en primeras sesiones predice resultado	Mide la alianza temprano; si es baja, intervén antes de ajustar técnica
Flückiger et al.	2012	Meta-análisis multinivel	r predictivo	La alianza precede al cambio, no solo se correlaciona	La dirección causal va del vínculo al cambio, no al revés
Wampold	2015	Revisión integrativa	—	El terapeuta explica más varianza que el abordaje	Formar terapeutas con habilidades relacionales importa tanto como elegir el protocolo
Flückiger et al.	2018	309 estudios, >30,000 pacientes	r ≈ .28	La alianza predice resultado a través de todos los abordajes	El efecto del vínculo es estructural, no depende de un modelo específico
Karver et al.	2018	Niños y adolescentes	r ≈ .21	La alianza predice resultado también en terapia infanto-juvenil	Incluye a los padres en la construcción de la alianza, no solo al niño
Elliott et al.	2018	Meta-análisis sobre empatía	r ≈ .28–.31	La empatía predice resultado de forma independiente a la alianza	Entrenar empatía suma efecto propio, no es redundante con la alianza

Lo que se repite en supervisión

Cuando la calidez se vuelve pañuelo

Una paciente me dijo una vez que se sentía muy acompañada en terapia pero que no había cambiado nada. Me costó meses entenderlo: yo estaba siendo su pañuelo, no su terapeuta. Cálido, empático, disponible, pero sin dirección. Nunca interpretaba, nunca proponía tareas, nunca confrontaba suavemente. El paciente se sentía comprendido y su vida seguía exactamente igual. Calidez sin dirección es confort sin cambio. La alianza necesita los tres componentes de Bordin: vínculo, metas y tareas. Yo tenía el vínculo. Las metas y las tareas se me habían diluido.

“Mi abordaje es superior”

En una supervisión de grupo vi algo que me quedó. Dos terapeutas presentaron el mismo caso: un hombre de cuarenta y tantos con depresión crónica. Uno trabajó desde la activación conductual: registros de actividad, planificación semanal, tareas entre sesiones. La otra trabajó desde la exploración de su patrón de apego y su historia familiar: cómo había aprendido a desaparecer para no molestar. Tres meses después, ambos obtenían resultados similares. El paciente del primero había recuperado rutina y energía. El paciente de la segunda había empezado a decir lo que pensaba en la mesa familiar. La diferencia no estuvo en el abordaje. Estuvo en que ambos construyeron una alianza sólida y mantuvieron al paciente comprometido. Décadas de investigación comparativa dicen lo mismo: la diferencia entre abordajes explica una porción menor de la varianza de resultados que la diferencia entre terapeutas. Lo que funciona es un terapeuta competente con un abordaje que domina, dentro de una alianza sólida, aplicado al problema correcto.

Confundir estilo con personalidad

Si alguna vez sentiste que tenías que nacer con el don de conectar, esa creencia es vieja y no es tuya. Conozco dos terapeutas que trabajan en el mismo centro. Uno es extrovertido, cálido, cuenta anécdotas en sesión. El otro es reservado, analítico, casi no interrumpe. Los pacientes del primero lo describen como “un jefe que me acompaña”. Los del segundo lo describen como “un observador que ve lo que yo no veo”. Ambos tienen resultados similares. Lo que comparten no es la personalidad. Es la práctica deliberada de habilidades observables: escucha activa, reflexión, confrontación suave, manejo del silencio. El estilo se construye con entrenamiento, no se hereda con el temperamento.

En la formación y en el desarrollo profesional

Si estudias psicología, la pregunta de examen no es “¿qué es la alianza terapéutica?” sino “¿qué componente de la alianza está fallando en este caso clínico?”. Aprende a identificar los tres: vínculo (¿hay confianza?), metas (¿coinciden?), tareas (¿acuerdan qué hacer?). El modelo de Bordin es reutilizable en cualquier abordaje.

Si ya estás ejerciendo, la pregunta es otra: ¿cómo sabes si tu alianza es buena o si te estás mintiendo? Pregúntale al paciente. El WAI-SR toma cinco minutos. Si la puntuación es baja al inicio, o desciende entre la sesión 3 y la 10, no es una falla del paciente. Es una señal de que algo en el vínculo, las metas o las tareas necesita atención antes de seguir ajustando el protocolo.

Con ansiedad, el paciente necesita confiar en que no lo vas a empujar más allá de lo que puede manejar. Sin alianza, la exposición se vive como amenaza adicional.

Con depresión, el paciente llega convencido de que nada va a funcionar. La alianza aquí opera como antídoto directo frente a la desesperanza: el espacio donde se atreve a probar.

Con duelo, la técnica es menos importante que la presencia: estar ahí, tolerar el silencio, no resolver lo que no se puede resolver.

Lo que me preguntan cuando esto sale en clase

“Tengo un paciente que me cae mal. ¿Eso me hace mal terapeuta?”

No. Y pensar lo contrario es una carga que nadie debería cargar. Lo que te dice tu reacción afectiva hacia el paciente es información clínica valiosa. En terapia sistémica lo llamamos percepción del observador: lo que sientes en la relación no es ruido que interfiere con tu trabajo. Es parte del campo relacional. La pregunta no es cómo dejar de sentirlo, sino qué te dice ese sentimiento sobre el mundo relacional del paciente. A veces la irritación del terapeuta es exactamente lo que el paciente provoca en todos los demás, y entenderlo abre una vía de intervención. Otras veces es una señal de que el emparejamiento no funciona, y derivar es un acto clínico ético, no un fracaso personal.

“¿Cómo sé si la alianza está construida o si estoy mintiéndome?”

La respuesta corta: pregúntale al paciente. El WAI-SR (versión corta de 12 ítems del Working Alliance Inventory) toma cinco minutos y te dice, en números, cómo percibe el paciente la alianza. Si la puntuación es baja o desciende entre la sesión 3 y la 10, no es una falla del paciente. Es una señal de que algo en el vínculo, las metas o las tareas necesita atención antes de seguir ajustando el protocolo técnico.

“Si la alianza importa tanto, ¿para qué estudiar técnica?”

Porque la alianza es condición necesaria pero no suficiente. La exposición es necesaria para el trastorno de pánico. La activación conductual es necesaria para la depresión. La prevención de respuesta es necesaria para el TOC. Sin la técnica correcta, la mejor alianza del mundo produce un paciente que se siente comprendido pero no mejora. Lo que la evidencia dice es que la técnica sin alianza tampoco funciona. Necesitas ambas. Pero si tuvieras que elegir dónde invertir tu próximo año de formación, los datos sugieren que las habilidades relacionales tienen mayor retorno marginal.

Si ya leíste la pieza sobre empatía clínica en esta serie, piensa en el estilo terapéutico como la foto ampliada: la empatía es una micro-habilidad del estilo, pero el estilo incluye también directividad, manejo del silencio, tipo de preguntas y manejo de la alianza. En los primeros auxilios psicológicos, por ejemplo, el estilo es directamente operacional: cómo te presentas, cómo estableces seguridad, cuánto diriges en una crisis. Allí la alianza se construye en minutos, no en sesiones.

Cierre

El paciente que decía “sí” a todo llegó un día a consulta y me dijo: “¿Sabe qué fue lo más importante que usted hizo? No fue ninguna técnica. Fue que un día se dio cuenta de que yo no estaba de acuerdo y me preguntó de verdad. Nadie me había preguntado de verdad antes.”

Eso es estilo terapéutico. No es lo que haces. Es cómo el paciente se siente cuando lo haces. Y la diferencia entre un terapeuta que aplica técnicas y uno que acompaña personas no se mide en el manual que domina. Se mide en la respuesta a una pregunta simple: ¿el paciente siente que hay alguien del otro lado? Si la respuesta es sí, lo demás se puede construir encima. Si es no, ninguna técnica va a compensar lo que falta.

Referencias

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2. Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21(2), 95–103. https://doi.org/10.1037/h0045357
3. Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies: Is it true that “everyone has won and all must have prizes”? Archives of General Psychiatry, 32(8), 995–1008. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1975.01760260059004
4. Horvath, A. O., & Greenberg, L. S. (1989). Development and validation of the Working Alliance Inventory. Journal of Counseling Psychology, 36(2), 223–233. https://doi.org/10.1037/0022-0167.36.2.223
5. Horvath, A. O., Del Re, A. C., Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy, 48(1), 9–16. https://doi.org/10.1037/a0022186
6. Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., Symonds, D., & Horvath, A. O. (2012). How central is the alliance in psychotherapy? A multilevel longitudinal meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 59(1), 10–17. https://doi.org/10.1037/a0025749
7. Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270–277. https://doi.org/10.1002/wps.20238
8. Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., & Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(3), 316–340. https://doi.org/10.1037/pst0000172
9. Karver, M. S., De Nadai, A. S., Monahan, M., & Shirk, S. R. (2018). Meta-analysis of the prospective relation between alliance and outcome in child and adolescent psychotherapy. Psychotherapy, 55(3), 341–355. https://doi.org/10.1037/pst0000176
10. Elliott, R., Bohart, A. C., Watson, J. C., & Murphy, D. (2018). Therapist empathy and client outcome: An updated meta-analysis. Psychotherapy, 55(4), 399–410. https://doi.org/10.1037/pst0000175
11. Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6(3), 412–415. https://doi.org/10.1111/j.1939-0025.1936.tb05248.x

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