Por Ricardo de Castro King · Psicólogo clínico · Director de Psique Académica
Trastornos neurocognitivos
Apuntes de Psicopatología II · Blog académico
Del delirium a la demencia, del deterioro leve al mayor
1. Tesis en una mirada
Idea central: los trastornos neurocognitivos (TNC) del DSM-5 son un grupo donde el problema primario es la cognición (no el afecto, no la conducta, no la sensopercepcion). Se dividen en delirium (inicio agudo, curso fluctuante, causa medica), TNC mayor (= demencia, deterioro significativo en uno o mas dominios cognitivos), TNC leve (= deterioro cognitivo leve DCL, decline modesto pero objetivo) y trastorno amnesico (solo memoria). La etiología puede ser Alzheimer, vascular, frontotemporal, Lewy, Parkinson, traumático, sustancias, infección (VIH, sífilis, priones), etc.
En una frase → los TNC son desordenes de la cognición (no de la emoción). Van del agudo fluctuante (delirium) al crónico progresivo (demencia), pasando por el decline modesto objetivo (DCL).
2. Dibujito simple: la triada mayor-leve-delirium
El espectro clínico de los TNC
Lectura del espectro: el DCL es el escalón mas temprano (meses a años antes de la demencia), la demencia es el estadio establecido (años de progression), y el delirium es la emergencia aguda (horas a días, generalmente por causa medica). Un paciente puede pasar de DCL a demencia, pero un delirium no "evoluciona" a demencia directamente (puede ser senal de una demencia subyacente no diagnosticada).
Mnemotecnia "DLDA" para los 4 TNC mayores del DSM-5:
Delirium
Leve (DCL)
Demencia (mayor)
Amnesico
"DLDA" suena a una sigla de hospital. La dimensión critica para distinguirlos NO es solo la gravedad (DCL vs demencia) sino el CURSO (delirium = agudo fluctuante, los otros = crónico progresivo).
"DLDA" suena a una sigla de hospital. La dimensión critica para distinguirlos NO es solo la gravedad (DCL vs demencia) sino el CURSO (delirium = agudo fluctuante, los otros = crónico progresivo).
3. Mini-infografia: los 6 dominios cognitivos que evalúa el DSM-5
Seis dominios cognitivos DSM-5
Regla: para diagnosticar TNC mayor (demencia), el deterioro debe ser significativo en AL MENOS UNO de estos 6 dominios (con un segundo dominio menos afectado). Para TNC leve (DCL), el deterioro es modesto en 1-2 dominios pero el paciente aun mantiene su independencia.
4. Tabla maestra: los principales TNC según etiología
| Etiología | Tipo TNC | Características | Test / marcador |
|---|---|---|---|
| Enfermedad de Alzheimer | TNC mayor (demencia) | Memoria episódica temprana + perdida progresiva. Atrofia hipocampal. Placas amiloides + ovillos tau. | MMSE, MoCA. Biomarcadores: PET amiloide, LCR A-beta 42 bajo + tau elevado. |
| Vascular | TNC mayor (demencia) | Decline escalonado (cada ictus = perdida). Frecuente en hipertensos. Inatención + lentitud. | Neuroimagen: lesiones en sustancia blanca, múltiples infartos. |
| Cuerpos de Lewy | TNC mayor (demencia) | Triada: fluctuaciones cognitivas + alucinaciones visuales + parkinsonismo. Sensibilidad a antipsicoticos. | SPECT con transportador de dopamina. Test del dibujo del reloj. |
| Frontotemporal | TNC mayor (demencia) | Cambios de personalidad y conducta tempranos (variante conductual) o lenguaje (APP). Memoria relativamente preservada al inicio. | Neuroimagen: atrofia frontal/temporal. Test de fluencia verbal. |
| Parkinson | TNC mayor (demencia) | Demencia + parkinsonismo. Aparece años después del Parkinson. Bradiquinesia + rigidez + declive cognitivo. | Examen neurológico + MoCA. SPECT dopaminergico. |
| Delirium | Delirium (TNC agudo) | Inicio agudo (horas-días), curso fluctuante, inatención severa, causa medica identificable (infección, droga, metabolic). | Confusión Assessment Method (CAM). Examen del estado mental fluctuante. |
| Traumático (TCE) | TNC mayor o leve | Secundario a lesión cerebral traumática. Perfil de déficit depende de la zona lesionada. Mas común: atención + memoria + funciones ejecutivas. | Neuropsicología + neuroimagen. |
| Sustancias | TNC mayor o leve | Alcohol (síndrome de Wernicke-Korsakoff), inhalantes, metales pesados. Patrón de déficit + historial de uso. | Historia clínica + marcadores biológicos. |
| Infección (VIH) | TNC mayor o leve | Complejo cognitivo-motor asociado al VIH. Lentitud psicomotora + deficits atencionales. | Carga viral + screening neuropsicologico. |
| Priones (Creutzfeldt-Jakob) | TNC mayor | Demencia rápidamente progresiva (semanas-meses). Mioclonias + EEG característico. | EEG (complejos periódicos), RM (córtex ribboning), LCR RT-QuIC. |
Trampa de parcial: la demencia de Alzheimer y la demencia vascular se confunden porque ambas comprometen la memoria. La dimensión critica NO es el déficit: es el CURSO. Alzheimer = decline LENTO, PROGRESIVO, INSIDIOUSO. Vascular = decline ESCALONADO (cada ictus = una caída visible). Si la historia clínica dice "empeoro de golpe después de un evento vascular" → vascular; si dice "empeoro gradualmente en los últimos 3 años" → Alzheimer. La neuroimagen confirma: hipocampo atrofico en Alzheimer, lesiones multifocales en sustancia blanca en vascular.
5. El delirium: la urgencia neuropsiquiatrica
Las 4 claves del delirium:
- Inicio agudo (horas a días) — NO es gradual.
- Curso fluctuante — empeora de noche ("sundowning"), mejor de día.
- Inatención severa — el paciente no puede mantener la atención ni 30 segundos. Es el núcleo diagnostico.
- Causa medica identificable — infección, deshidratación, droga, metabolic, dolor no controlado. SI NO HAY CAUSA, no es delirium.
Hiperactivo vs hipoactivo: el delirium hiperactivo es agitado y alucinado (fácil de detectar). El hipoactivo es letargico, dormido, "no responde" (mas común en adultos mayores, se diagnostica TARDE porque se confunde con demencia o depresión).
Analogía del ordenador: el cerebro con delirium es como un ordenador que se sobrecalento y empieza a fallar aleatoriamente: tareas que ayer funcionaban hoy no, errores que aparecen y desaparecen, pantalla azul intermitente. La demencia es un disco duro que se va deteriorando gradualmente: cada vez mas lento, errores predecibles. El delirium se resuelve si tratas la causa (enfriar el ordenador); la demencia no.
6. Para el parcial: 7 viñetas testeables
- ¿Cual es la diferencia entre delirium y demencia? → Delirium: agudo, fluctuante, causa medica, inatención severa. Demencia: crónico, progresivo, sin causa medica inmediata.
- ¿Que criterios debe cumplir un TNC mayor? → Deterioro significativo en uno o mas de los 6 dominios cognitivos DSM-5 + perdida de independencia.
- ¿Cual es la diferencia entre TNC mayor vascular y Alzheimer? → Vascular: curso escalonado + neuroimagen con lesiones multifocales. Alzheimer: curso lento progresivo + atrofia hipocampal.
- ¿Que triada define la demencia por cuerpos de Lewy? → Fluctuaciones cognitivas + alucinaciones visuales + parkinsonismo.
- ¿Que caracteriza la demencia frontotemporal? → Cambios de personalidad/conducta o lenguaje tempranos, memoria relativamente preservada al inicio.
- ¿Que es el DCL? → Deterioro cognitivo leve: decline modesto pero objetivo en 1-2 dominios, independencia preservada, riesgo de conversión a demencia.
- ¿Cual es la diferencia entre delirium hiperactivo e hipoactivo? → Hiperactivo: agitado, alucinado (fácil de detectar). Hipoactivo: letargico, dormido (mas común, se diagnostica tarde).
7. Autoevaluación rápida
- ¿Cual es el núcleo diagnostico del delirium?
Ver respuesta
La inatención severa. El paciente no puede mantener la atención ni 30 segundos, lo que distingue delirium de demencia (donde la atención puede estar relativamente preservada al inicio). - ¿Que diferencia hay entre TNC mayor y TNC leve (DCL)?
Ver respuesta
TNC mayor: deterioro significativo en uno o mas dominios + perdida de independencia funcional. TNC leve (DCL): deterioro modesto en 1-2 dominios, independencia preservada (aunque con mayor esfuerzo). - ¿Por que el delirium hipoactivo es mas difícil de diagnosticar?
Ver respuesta
El paciente parece "dormido" o deprimido. Los médicos suelen pasarlo por alto porque no genera "ruido" en la sala. Pero tiene peor pronostico que el hiperactivo porque la causa medica subyacente se trata tarde. - ¿Que pasa si a un paciente con demencia por cuerpos de Lewy se le da haloperidol?
Ver respuesta
Puede tener una reacción severa (parkinsonismo masivo, síndrome neuroléptico maligno, muerte). Los antipsicoticos típicos están contraindicados en Lewy. Se prefieren quetiapina o clozapina a dosis bajas.
Resumen en una frase → los TNC son desordenes de la cognición (no de la emoción) que van del agudo fluctuante (delirium) al crónico progresivo (demencia), pasando por el decline modesto objetivo (DCL). La etiología (Alzheimer, vascular, Lewy, frontotemporal, Parkinson, traumático, sustancias, infección, priones) define el patrón de déficit y el curso.