Trastornos neurocognitivos
Apuntes de Psicopatología II · Blog académico
Del delirium a la demencia, del deterioro leve al mayor
1. Tesis en una mirada
Idea central: los trastornos neurocognitivos (TNC) del DSM-5 son un grupo donde el problema primario es la cognición (no el afecto, no la conducta, no la sensopercepcion). Se dividen en delirium (inicio agudo, curso fluctuante, causa medica), TNC mayor (= demencia, deterioro significativo en uno o mas dominios cognitivos), TNC leve (= deterioro cognitivo leve DCL, decline modesto pero objetivo) y trastorno amnesico (solo memoria). La etiologia puede ser Alzheimer, vascular, frontotemporal, Lewy, Parkinson, traumatico, sustancias, infeccion (VIH, sifilis, priones), etc.
En una frase → los TNC son desordenes de la cognicion (no de la emocion). Van del agudo fluctuante (delirium) al cronico progresivo (demencia), pasando por el decline modesto objetivo (DCL).
2. Dibujito simple: la triada mayor-leve-delirium
El espectro clinico de los TNC
Lectura del espectro: el DCL es el escalon mas temprano (meses a años antes de la demencia), la demencia es el estadio establecido (años de progression), y el delirium es la emergencia aguda (horas a dias, generalmente por causa medica). Un paciente puede pasar de DCL a demencia, pero un delirium no "evoluciona" a demencia directamente (puede ser senal de una demencia subyacente no diagnosticada).
Mnemotecnia "DLDA" para los 4 TNC mayores del DSM-5:
Delirium
Leve (DCL)
Demencia (mayor)
Amnesico
"DLDA" suena a una sigla de hospital. La dimension critica para distinguirlos NO es solo la gravedad (DCL vs demencia) sino el CURSO (delirium = agudo fluctuante, los otros = cronico progresivo).
"DLDA" suena a una sigla de hospital. La dimension critica para distinguirlos NO es solo la gravedad (DCL vs demencia) sino el CURSO (delirium = agudo fluctuante, los otros = cronico progresivo).
3. Mini-infografia: los 6 dominios cognitivos que evalua el DSM-5
Seis dominios cognitivos DSM-5
Regla: para diagnosticar TNC mayor (demencia), el deterioro debe ser significativo en AL MENOS UNO de estos 6 dominios (con un segundo dominio menos afectado). Para TNC leve (DCL), el deterioro es modesto en 1-2 dominios pero el paciente aun mantiene su independencia.
4. Tabla maestra: los principales TNC segun etiologia
| Etiologia | Tipo TNC | Caracteristicas | Test / marcador |
|---|---|---|---|
| Enfermedad de Alzheimer | TNC mayor (demencia) | Memoria episodica temprana + perdida progresiva. Atrofia hipocampal. Placas amiloides + ovillos tau. | MMSE, MoCA. Biomarcadores: PET amiloide, LCR A-beta 42 bajo + tau elevado. |
| Vascular | TNC mayor (demencia) | Decline escalonado (cada ictus = perdida). Frecuente en hipertensos. Inatencion + lentitud. | Neuroimagen: lesiones en sustancia blanca, multiples infartos. |
| Cuerpos de Lewy | TNC mayor (demencia) | Triada: fluctuaciones cognitivas + alucinaciones visuales + parkinsonismo. Sensibilidad a antipsicoticos. | SPECT con transportador de dopamina. Test del dibujo del reloj. |
| Frontotemporal | TNC mayor (demencia) | Cambios de personalidad y conducta tempranos (variante conductual) o lenguaje (APP). Memoria relativamente preservada al inicio. | Neuroimagen: atrofia frontal/temporal. Test de fluencia verbal. |
| Parkinson | TNC mayor (demencia) | Demencia + parkinsonismo. Aparece anos despues del Parkinson. Bradiquinesia + rigidez + declive cognitivo. | Examen neurologico + MoCA. SPECT dopaminergico. |
| Delirium | Delirium (TNC agudo) | Inicio agudo (horas-dias), curso fluctuante, inatencion severa, causa medica identificable (infeccion, droga, metabolic). | Confusion Assessment Method (CAM). Examen del estado mental fluctuante. |
| Traumatico (TCE) | TNC mayor o leve | Secundario a lesion cerebral traumatica. Perfil de deficit depende de la zona lesionada. Mas comun: atencion + memoria + funciones ejecutivas. | Neuropsicologia + neuroimagen. |
| Sustancias | TNC mayor o leve | Alcohol (sindrome de Wernicke-Korsakoff), inhalantes, metales pesados. Patron de deficit + historial de uso. | Historia clinica + marcadores biologicos. |
| Infeccion (VIH) | TNC mayor o leve | Complejo cognitivo-motor asociado al VIH. Lentitud psicomotora + deficits atencionales. | Carga viral + screening neuropsicologico. |
| Priones (Creutzfeldt-Jakob) | TNC mayor | Demencia rapidamente progresiva (semanas-meses). Mioclonias + EEG caracteristico. | EEG (complejos periodicos), RM (cortex ribboning), LCR RT-QuIC. |
Trampa de parcial: la demencia de Alzheimer y la demencia vascular se confunden porque ambas comprometen la memoria. La dimension critica NO es el deficit: es el CURSO. Alzheimer = decline LENTO, PROGRESIVO, INSIDIOUSO. Vascular = decline ESCALONADO (cada ictus = una caida visible). Si la historia clinica dice "empeoro de golpe despues de un evento vascular" → vascular; si dice "empeoro gradualmente en los ultimos 3 anos" → Alzheimer. La neuroimagen confirma: hipocampo atrofico en Alzheimer, lesiones multifocales en sustancia blanca en vascular.
5. El delirium: la urgencia neuropsiquiatrica
Las 4 claves del delirium:
- Inicio agudo (horas a dias) — NO es gradual.
- Curso fluctuante — empeora de noche ("sundowning"), mejor de dia.
- Inatencion severa — el paciente no puede mantener la atencion ni 30 segundos. Es el nucleo diagnostico.
- Causa medica identificable — infeccion, deshidratacion, droga, metabolic, dolor no controlado. SI NO HAY CAUSA, no es delirium.
Hiperactivo vs hipoactivo: el delirium hiperactivo es agitado y alucinado (facil de detectar). El hipoactivo es letargico, dormido, "no responde" (mas comun en adultos mayores, se diagnostica TARDE porque se confunde con demencia o depresion).
Analogia del ordenador: el cerebro con delirium es como un ordenador que se sobrecalento y empieza a fallar aleatoriamente: tareas que ayer funcionaban hoy no, errores que aparecen y desaparecen, pantalla azul intermitente. La demencia es un disco duro que se va deteriorando gradualmente: cada vez mas lento, errores predecibles. El delirium se resuelve si tratas la causa (enfriar el ordenador); la demencia no.
6. Para el parcial: 7 viñetas testeables
- ¿Cual es la diferencia entre delirium y demencia? → Delirium: agudo, fluctuante, causa medica, inatencion severa. Demencia: cronico, progresivo, sin causa medica inmediata.
- ¿Que criterios debe cumplir un TNC mayor? → Deterioro significativo en uno o mas de los 6 dominios cognitivos DSM-5 + perdida de independencia.
- ¿Cual es la diferencia entre TNC mayor vascular y Alzheimer? → Vascular: curso escalonado + neuroimagen con lesiones multifocales. Alzheimer: curso lento progresivo + atrofia hipocampal.
- ¿Que triada define la demencia por cuerpos de Lewy? → Fluctuaciones cognitivas + alucinaciones visuales + parkinsonismo.
- ¿Que caracteriza la demencia frontotemporal? → Cambios de personalidad/conducta o lenguaje tempranos, memoria relativamente preservada al inicio.
- ¿Que es el DCL? → Deterioro cognitivo leve: decline modesto pero objetivo en 1-2 dominios, independencia preservada, riesgo de conversion a demencia.
- ¿Cual es la diferencia entre delirium hiperactivo e hipoactivo? → Hiperactivo: agitado, alucinado (facil de detectar). Hipoactivo: letargico, dormido (mas comun, se diagnostica tarde).
7. Autoevaluacion rapida
- ¿Cual es el nucleo diagnostico del delirium?
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La inatencion severa. El paciente no puede mantener la atencion ni 30 segundos, lo que distingue delirium de demencia (donde la atencion puede estar relativamente preservada al inicio). - ¿Que diferencia hay entre TNC mayor y TNC leve (DCL)?
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TNC mayor: deterioro significativo en uno o mas dominios + perdida de independencia funcional. TNC leve (DCL): deterioro modesto en 1-2 dominios, independencia preservada (aunque con mayor esfuerzo). - ¿Por que el delirium hipoactivo es mas dificil de diagnosticar?
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El paciente parece "dormido" o deprimido. Los medicos suelen pasarlo por alto porque no genera "ruido" en la sala. Pero tiene peor pronostico que el hiperactivo porque la causa medica subyacente se trata tarde. - ¿Que pasa si a un paciente con demencia por cuerpos de Lewy se le da haloperidol?
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Puede tener una reaccion severa (parkinsonismo masivo, sindrome neuroléptico maligno, muerte). Los antipsicoticos tipicos estan contraindicados en Lewy. Se prefieren quetiapina o clozapina a dosis bajas.
Resumen en una frase → los TNC son desordenes de la cognicion (no de la emocion) que van del agudo fluctuante (delirium) al cronico progresivo (demencia), pasando por el decline modesto objetivo (DCL). La etiologia (Alzheimer, vascular, Lewy, frontotemporal, Parkinson, traumatico, sustancias, infeccion, priones) define el patron de deficit y el curso.
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