Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia, bulimia y atracón para el parcial

1. Definición rápida

TCA → miedo a engordar + conducta alimentaria alterada; el peso y la compensación definen el subtipo.

2. Criterios DSM-5-TR

2.1 Anorexia nerviosa (F50.0-)

1. A. Restricción persistente de la ingesta energética que conduce a un peso corporal significativamente bajo en relación con la edad, sexo, trayectoria de desarrollo y salud física.
2. B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, incluso cuando el peso es bajo.
3. C. Alteración en la percepción del peso o la figura: autoevaluación indebidamente influida por la silueta y/o negación de la gravedad del bajo peso actual.

Especificar tipo (la famosa subdivisión):

• Restrictivo la pérdida de peso se logra por dieta, ayuno y/o ejercicio excesivo; sin atracones ni purgas recurrentes.
• Purgativo hay atracones y/o conductas purgativas recurrentes: vómitos autoinducidos, laxantes, diuréticos o enemas.

Especificar gravedad según IMC (leve ≥17; moderado 16–16,99; grave 15–15,99; extremo <15).

2.2 Bulimia nerviosa (F50.2)

1. A. Atracones recurrentes: ingesta de una cantidad de comida claramente superior a la que la mayoría comería en tiempo similar, con sensación de pérdida de control.
2. B. Conductas compensatorias inapropiadas y recurrentes para evitar el aumento de peso: vómitos, laxantes, diuréticos, ayuno o ejercicio excesivo.
3. C. Frecuencia mínima: al menos 1 vez/semana durante 3 meses.
4. D. Autoevaluación indebidamente influida por peso y figura.
5. E. La alteración no aparece exclusivamente durante episodios de anorexia nerviosa.

Peso: típicamente normal o por encima del rango normal. Esta es la línea que la separa de la anorexia purgativa.

2.3 Trastorno por atracón (F50.81)

1. A. Episodios recurrentes de atracón.
2. B. ≥3 de los siguientes: comer muy rápido, hasta sentirse incómodamente lleno, sin hambre física, solo por vergüenza, disgusto posterior consigo mismo.
3. C. Malestar clínicamente significativo respecto a los atracones.
4. D. Frecuencia: al menos 1 vez/semana × 3 meses.
5. E. Sin conductas compensatorias inapropiadas (ausencia de vómitos, laxantes, diuréticos, ayuno o ejercicio excesivo regulares).

Asociado con frecuencia a sobrepeso y obesidad, y con comorbilidad metabólica (diabetes tipo 2, dislipidemia, síndrome metabólico).

2.4 Tabla comparativa

3. La trampa del parcial: anorexia purgativa vs bulimia

Las conductas externas pueden ser casi idénticas: una paciente que se da atracones y después se induce el vómito. Lo que define el diagnóstico no es la conducta, es el peso. Esta distinción es la que más cuesta en los exámenes.

Implicación clínica directa: si una paciente con bajo peso se purga, se la aborda médicamente como anorexia (estabilización hemodinámica, foco en ganancia de peso, internación si el IMC lo amerita). No como bulimia. Saltarse este paso puede costar la vida.

4. Imagen corporal: la lectura de Hilde Bruch

Bruch propuso tres perturbaciones entrelazadas que sostienen el cuadro:

1. Distorsión perceptiva → la silueta se ve más grande de lo real; se "ve gorda" aun con peso objetivamente bajo.
2. Incongruencia cognitiva → la valía personal depende casi exclusivamente del peso y la figura; "si soy flaca, valgo; si no, no".
3. Desconexión interoceptiva → dificultad para reconocer hambre, saciedad, fatiga, emociones y otras señales corporales. De ahí la incapacidad de parar durante un atracón.

A esto se suman dos ideas de fondo: un sentido profundo de ineficacia personal y un self construido en función de lo externo (el espejo, la balanza, la mirada del otro). La autoevaluación atada al peso es la alteración nuclear que sobrevuela anorexia, bulimia y buena parte del atracón.

5. Señales clínicas y factores de mantenimiento

5.1 Anorexia tipo restrictivo

• Pérdida de peso progresiva y negación activa de la delgadez.
• Recuento calórico obsesivo, cortar alimentos en trozos pequeños, rituales con la comida.
• Ejercicio excesivo y solitario, incluso lesionándose.
• Bradicardia, hipotensión, hipotermia, lanugo, piel seca, caída de cabello.
• Amenorrea (ya no es criterio DSM-5-TR pero sigue siendo señal clínica de alarma).

5.2 Anorexia tipo purgativo

• Todo lo anterior + signos de purga: signo de Russell (callos en nudillos por la presión contra los dientes), erosión del esmalte, halitosis ácida, edema parotídeo, desequilibrios electrolíticos.
• Riesgo elevado de hipopotasemia y arritmias.

5.3 Bulimia nerviosa

• Peso usualmente normal o en sobrepeso.
• Ciclos visibles de atracón → purga → alivio → culpa → restricción.
• Caries, erosión del esmalte dental, faringe irritada, reflujo gastroesofágico, diarrea por abuso de laxantes.
• Electrolitos alterados (hipopotasemia, alcalosis metabólica).
• Mayor comorbilidad con depresión, ansiedad y consumo de sustancias.

5.4 Trastorno por atracón

• Episodios de pérdida de control sin purga posterior.
• Aumento de peso progresivo, obesidad, comorbilidad metabólica (diabetes tipo 2, dislipidemia, esteatosis hepática).
• Vergüenza, comer a escondidas, evitación de comidas sociales.
• Malestar significativo respecto al propio comer.

5.5 Factores de mantenimiento

• Círculo vicioso: restricción dietética → hambre biológica → atracón → purga/culpa → más restricción. Este loop es el motor central de la bulimia.
• Sobrevaloración del peso y la figura.
• Baja autoestima centrada en el cuerpo.
• Efectos biológicos del ayuno (hiperfagia por deprivación, disregulación leptina-grelina).
• Presión sociocultural (ideal de delgadez, redes sociales) y dinámica familiar (alto control, crítica sobre el cuerpo, evitación de conflictos).
• Refuerzo negativo de la purga: alivio inmediato de la ansiedad, lo que mantiene la conducta a pesar de las consecuencias.

6. Gravedad médica de la anorexia

La anorexia nerviosa presenta la mayor tasa de mortalidad entre todos los trastornos psiquiátricos, con cifras clásicas de mortalidad estandarizada sensiblemente superiores a la población general. Las dos causas principales son el suicidio y las complicaciones médicas derivadas de la desnutrición y las purgas.

1. Cardiovasculares: bradicardia, hipotensión, arritmias, prolongación del intervalo QT, atrofia miocárdica.
2. Electrolitos: hipopotasemia (especialmente en purgativas) → riesgo de arritmia letal. Hiponatremia, hipocloremia, alcalosis metabólica.
3. Hematológicas: anemia, leucopenia, trombocitopenia.
4. Óseas: osteoporosis, fracturas patológicas por estrés.
5. Endocrinas: amenorrea hipotalámica, hipotiroidismo adaptativo (síndrome del "euthyroid sick"), hipercortisolismo, disregulación leptina-grelina.
6. Digestivas: enlentecimiento del vaciamiento gástrico, constipación severa, esteatosis hepática, elevación de transaminasas.
7. Renales: litiasis, nefropatía por hipopotasemia, insuficiencia renal.
8. Neurológicas: atrofia cerebral parcialmente reversible con la recuperación ponderal.

Autoevaluación rápida

1. Paciente con atracones, vómitos autoinducidos e IMC de 16. ¿Cuál es el diagnóstico?
   Ver respuesta

   Anorexia nerviosa tipo purgativo. Hay bajo peso significativo, y por DSM-5-TR cuando aparece bajo peso, las conductas purgativas se codifican dentro de anorexia, no de bulimia.
2. ¿Qué criterio del DSM-5-TR diferencia principalmente la anorexia de la bulimia?
   Ver respuesta

   El peso corporal significativamente bajo. La bulimia excluye explícitamente que el cuadro aparezca durante un episodio de anorexia, y exige que el peso esté en rango normal o por encima.
3. ¿Cuál es la frecuencia mínima exigida por el DSM-5-TR para diagnosticar bulimia y trastorno por atracón?
   Ver respuesta

   Al menos 1 vez por semana durante 3 meses, en ambos trastornos.
4. ¿Cuál es el TCA con mayor mortalidad y qué aporte central hizo Hilde Bruch?
   Ver respuesta

   La anorexia nerviosa. Bruch (1973) propuso que el núcleo patológico es la perturbación de la imagen corporal y la autoevaluación centrada en peso y figura, acompañada de desconexión interoceptiva.

TCA = miedo a engordar + sobrevaloración del peso → se diagnostican por peso + compensación; la anorexia purgativa y la bulimia se separan por el peso, y la anorexia es la más letal.