En una frase: recolectar información sistemática para formular un diagnóstico fundado.
1. Qué es la entrevista clínica diagnóstica
La entrevista clínica diagnóstica es el procedimiento mediante el cual el psicólogo recolecta información clínica relevante para determinar si el paciente cumple los criterios de uno o más trastornos. No es una charla: es una evaluación dirigida con objetivos definidos, áreas de exploración establecidas y criterios de referencia (habitualmente el DSM-5-TR o la CIE-11).
La diferencia con la entrevista terapéutica no es trivial. En la entrevista terapéutica, el clínico busca facilitar un proceso de cambio; la relación y el rapport son centrales. En la entrevista diagnóstica, la precisión de la información es lo central: sin datos exactos sobre frecuencia, intensidad, duración y course de los síntomas, no hay diagnóstico posible.
2. Estructurada vs. semiestructurada vs. libre
No todas las entrevistas diagnósticas se conducen de la misma manera. Según el grado de estructura, se distinguen tres formatos:
| Formato | Características | Ejemplos | Ventajas |
|---|---|---|---|
| Estructurada | Preguntas fijas en orden fijo. Sin desviaciones. | SCID, MINI, ADIE | Alta confiabilidad entre evaluadores. Comparabilidad. |
| Semiestructurada | Guía de temas con preguntas sugeridas. Permite profundizar. | SCID-5 (versión clínica) | Combina rigor con flexibilidad clínica. |
| Libre / clínica | El clínico decide qué preguntar según su criterio. | Entrevista clínica habitual | Flexibilidad total. Depende de la habilidad del clínico. |
Las entrevistas estructuradas son la prueba de oro en investigación: garantizan que dos evaluadores diferentes hagan las mismas preguntas en el mismo orden. En la práctica clínica cotidiana, se prefiere la semiestructurada porque permite seguir la pista del paciente sin perder el rigor de los criterios.
3. Las áreas que se exploran en una entrevista diagnóstica
Una entrevista diagnóstica completa cubre las siguientes áreas, independientemente del formato:
3.1. Datos de identificación y motivo de consulta
Quién es el paciente, por qué acude, quién lo deriva, qué espera obtener de la evaluación.
3.2. Historia del problema actual
Cuándo empezaron los síntomas, cómo evolucionaron, qué los agrava o mejora, qué tratamiento ha recibido, qué impacto tienen en su funcionamiento cotidiano.
3.3. Examen del estado mental
Evaluación sistemática del estado cognitivo, emocional y conductual del paciente en el momento de la entrevista. Incluye: apariencia, actitud, estado de ánimo, afecto, lenguaje, pensamiento, percepción, cognición, conciencia de enfermedad.
3.4. Antecedentes personales
Historia de desarrollo, educación, laboral, relaciones, antecedentes médicos, tratamientos psicológicos previos, uso de sustancias.
3.5. Antecedentes familiares
Composición familiar, antecedentes de enfermedad mental en la familia, calidad de las relaciones, eventos familiares significativos.
3.6. Evaluación de riesgo
Ideación suicida, plan, intención, acceso a medios. Conductas autolesivas. Riesgo hacia terceros. Este es un área que no se omite nunca, aunque el paciente no presente señales evidentes.
4. El examen del estado mental: la columna vertebral
Dentro de la entrevista diagnóstica, el examen del estado mental (EEM) es la sección que documenta cómo se encuentra el paciente en el momento de la evaluación. Mientras la historia del problema describe el curso del trastorno en el tiempo, el EEM ofrece una fotografía del estado actual. Los dominios del EEM son:
| Dominio | Qué se evalúa |
|---|---|
| Apariencia | Cuidado personal, vestimenta, postura |
| Actitud | Colaboradora, hostil, evitativa, indiferente |
| Estado de ánimo | Lo que el paciente dice sentir (dep, eutímico, eufórico) |
| Afecto | Lo que el clínico observa (congruente, plano, lábil) |
| Lenguaje | Fluidez, ritmo, volumen, coherencia |
| Pensamiento | Contenido (ruminaciones, fobias, delirios), forma (tangencial) |
| Percepción | Alucinaciones, ilusiones, desrealización |
| Cognición | Orientación, atención, memoria, funciones ejecutivas |
| Conciencia de enfermedad | Reconoce que tiene un problema? Busca ayuda? |
5. La formulación diagnóstica: del dato al diagnóstico
Recolectar información no es formular un diagnóstico. La formulación diagnóstica es el proceso de integrar los datos de la entrevista, el examen mental y las fuentes colaterales para llegar a una conclusión sobre qué le pasa al paciente. Este proceso requiere:
- Identificar los síntomas clave que el paciente presenta.
- Verificar si cumplen los criterios diagnósticos del DSM-5-TR o CIE-11.
- Descartar causas alternativas (médicas, farmacológicas, otras condiciones).
- Considerar la duración y el impacto en el funcionamiento.
- Diferenciar entre diagnósticos cercanos (diagnóstico diferencial).
El diagnóstico no es una etiqueta: es una hipótesis clínica que guía las decisiones de tratamiento. Un diagnóstico correcto abre el camino a intervenciones con evidencia; un diagnóstico incorrecto conduce a tratamientos que no funcionan o que empeoran el cuadro.
6. Diagnóstico diferencial: descartar antes de afirmar
El diagnóstico diferencial es el proceso mediante el cual el clínico distingue entre condiciones que se parecen pero no son iguales. Muchos trastornos comparten síntomas: la tristeza aparece en la depresión mayor, pero también en el duelo, en el trastorno bipolar (fase depresiva), en el hipotiroidismo y en el uso de ciertas sustancias. Llegar a "depresión mayor" requiere descartar las alternativas.
Las preguntas del diagnóstico diferencial son:
- ¿Los síntomas se explican por una condición médica?
- ¿Se explican por uso de sustancias o medicación?
- ¿La intensidad y duración cumplen el umbral del trastorno o son una variante normal?
- ¿Hay un trastorno que explique mejor los síntomas que el diagnóstico provisional?
7. Fuentes de información: no solo el paciente
El paciente es la fuente primaria, pero no la única. La entrevista diagnóstica puede complementarse con:
Fuentes colaterales: familiares, pareja, profesores (con consentimiento del paciente). Los colaterales aportan una perspectiva que el paciente puede no tener: cambios de conducta que él no nota, información que minimiza o que ha olvidado.
Instrumentos estandarizados: escalas, cuestionarios, inventarios. Estos no sustituyen la entrevista, pero añaden datos cuantitativos que permiten comparar con normas poblacionales.
Historia clínica previa: informes de evaluaciones anteriores, tratamientos previos, hospitalizaciones. Un paciente que ya ha sido evaluado puede tener una historia clínica que ahorra tiempo y previene errores.
8. Errores frecuentes en la entrevista diagnóstica
Para el examen
- Diferencia entre entrevista estructurada, semiestructurada y libre.
- Áreas que cubre una entrevista diagnóstica completa.
- Dominios del examen del estado mental (EEM).
- Distinción estado de ánimo vs. afecto.
- Qué es el diagnóstico diferencial y por qué importa.
- Errores: cierre prematuro, no evaluar riesgo, no hacer diferencial.
- Diagnóstica = estructura + criterios (DSM/CIE).
- Tres formatos: estructurada, semiestructurada, libre.
- Seis áreas: identificación, problema actual, EEM, antecedentes, familia, riesgo.
- EEM: apariencia, actitud, ánimo, afecto, lenguaje, pensamiento, percepción, cognición, conciencia.
- Ánimo = lo que dice el paciente; afecto = lo que ve el clínico.
- Diferencial = descartar antes de afirmar.
Preguntas de autoevaluación
1. ¿Cuál es la diferencia entre entrevista estructurada y semiestructurada?
La estructurada usa preguntas fijas en orden fijo, sin desviaciones (ej.: SCID, MINI). La semiestructurada tiene una guía de temas y preguntas sugeridas, pero permite al clínico profundizar y reformular según las respuestas del paciente. La estructurada garantiza mayor confiabilidad entre evaluadores; la semiestructurada ofrece más flexibilidad clínica.
2. ¿Qué es el examen del estado mental y qué dominios cubre?
Es la evaluación sistemática del estado cognitivo, emocional y conductual del paciente en el momento de la entrevista. Cubre nueve dominios: apariencia, actitud, estado de ánimo, afecto, lenguaje, pensamiento, percepción, cognición y conciencia de enfermedad.
3. ¿Cuál es la diferencia entre estado de ánimo y afecto en el EEM?
El estado de ánimo es lo que el paciente reporta subjetivamente ("me siento deprimido"). El afecto es lo que el clínico observa en la expresión emocional del paciente (rostro, voz, gestos). Pueden ser congruentes o incongruentes; la incongruencia es un dato clínico relevante.
4. ¿Qué es el diagnóstico diferencial y por qué es necesario?
Es el proceso de distinguir entre condiciones que comparten síntomas pero tienen diferente naturaleza. Es necesario porque múltiples trastornos pueden presentar síntomas similares (tristeza en depresión, duelo, bipolar, hipotiroidismo), y el tratamiento depende del diagnóstico correcto. Implica descartar causas médicas, farmacológicas y diagnósticos alternativos antes de afirmar uno.
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