Trastornos por consumo y adicciones: criterios, dependencia y craving

Apuntes de Psicopatología II · Blog académico

Trastornos por consumo y adicciones

Criterios DSM-5-TR, tolerancia, abstinencia, craving y el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente

Clase 14 · Trastornos por consumo de sustancias · Material de estudio

1. Definición rápida

Tesis del apunte: el trastorno por consumo de sustancias se define por un patrón patológico de comportamiento frente a una sustancia, no por la sustancia en sí. El DSM-5-TR operacionaliza ese patrón en 11 criterios repartidos en cuatro dominios (control, social, riesgo y farmacológico), y la gravedad se gradúa por conteo de criterios, no por la droga consumida.

En una frase: no es qué consumes ni cuánto, sino cómo te comportas alrededor del consumo.

2. Los 11 criterios del DSM-5-TR agrupados en 4 dominios

El DSM-5-TR reemplazó las antiguas categorías separadas de "abuso" y "dependencia" del DSM-IV por una sola dimensión llamada trastorno por consumo de sustancias, evaluada con los mismos 11 criterios para todas las drogas (alcohol, cannabis, opioides, estimulantes, etc.). Agruparlos por dominio te ayuda a no perderte en la lista y a entender qué mide cada bloque.

Dominio	¿Qué mide?	Criterios (n.° del DSM-5-TR)
Control alterado	La persona ya no maneja cuándo, cuánto ni cómo consume.	1. Consumo en mayor cantidad o por más tiempo del previsto. 2. Deseo persistente o intentos fallidos de reducir o controlar el consumo. 3. Inversión de mucho tiempo en obtener, usar o recuperarse de los efectos. 4. Craving: deseo intenso o urgencia de consumir.
Deterioro social	El consumo rompe obligaciones, vínculos y actividades significativas.	5. Incumplimiento recurrente de obligaciones (trabajo, estudio, hogar). 6. Consumo continuado pese a problemas sociales o interpersonales causados o agravados por la sustancia. 7. Reducción o abandono de actividades sociales, ocupacionales o recreativas.
Uso de riesgo	La persona sigue consumiendo aunque objetivamente le hace daño.	8. Consumo recurrente en situaciones físicamente peligrosas (manejar, maquinaria). 9. Consumo continuado pese a saber que causa o empeora un problema físico o psicológico.
Farmacológico	El cerebro se adaptó a la sustancia: necesita más o la necesita para no sentirse mal.	10. Tolerancia. 11. Abstinencia.

2–3 criterios = leve 4–5 = moderado 6 o más = grave

Truco nemotécnico (CSF-R): Control → Social → Farmacológico → Riesgo. Piensa: "el usuario perdió el Control, se le rompió lo Social, su cuerpo se adaptó (Farmacológico) y aun así sigue en Riesgo".

La gravedad se gradúa por conteo simple: dos o tres criterios ya configuran un trastorno leve; con seis o más es grave. La categoría en remisión temprana se aplica cuando no hay criterios durante al menos tres meses pero menos de doce; en remisión sostenida cuando se sostiene por doce meses o más.

3. Tolerancia, abstinencia y craving: la distinción clave

Estos tres fenómenos suelen mezclarse en la cabeza del estudiante, y el parcial lo sabe. Van por separado:

Tolerancia Abstinencia Craving

Tolerancia = necesidad de aumentar la dosis para lograr el mismo efecto, o marcada disminución del efecto con la misma dosis. Es una neuroadaptación: receptores se desensibilizan, sistemas enzimáticos se inducen, mecanismos compensatorios se activan. Implica que el cuerpo aprendió a "convivir" con la sustancia.

Abstinencia = síndrome característico que aparece cuando se reduce o suspende el consumo tras un uso prolongado. Es una reacción fisiológica de rebote: el cuerpo, acostumbrado a la sustancia, se desestabiliza al quitarla. Ejemplos claros: temblor y convulsiones en alcohol, lagrimeo y diarrea en opioides, disforia en estimulantes.

Craving = deseo subjetivo intenso, una urgencia o impulso de consumir. El craving es cognitivo-emocional, no fisiológico: puede aparecer incluso sin abstinencia y mantenerse meses o años después de dejar la sustancia (es uno de los grandes motores de la recaída).

Analogía del radiador: tolerancia es subir el volumen del estéreo porque tu oído se acostumbró (el estímulo se atenúa); abstinencia es que el radiador del coche se sobrecaliente cuando desconectas el anticongelante al que estaba adaptado; craving es la canción que te persigue en la cabeza aunque ya no suene el estéreo.

⚠️ Trampa de parcial: muchos manuales y profesores esperan la distinción fina entre abstinencia y craving. La abstinencia se resuelve con la sustancia o con un sustituto; el craving se atenúa con tiempo, exposición controlada a señales y estrategias cognitivas, no necesariamente consumiendo. Confundirlos lleva a decir que "todo es lo mismo, deseo físico de consumir" y eso baja nota.

4. El circuito de recompensa: por qué el consumo se vuelve compulsion

Para entender por qué el craving persiste y por qué el control se deteriora, hay que mirar el circuito mesocorticolímbico:

Área tegmental ventral (ATV) — origen de las neuronas dopaminérgicas.
Núcleo accumbens (NAc) — estación clave de la sensación de recompensa y motivación.
Corteza prefrontal — planificación, inhibición, evaluación de consecuencias.

Todas las sustancias adictivas producen una subida de dopamina en el núcleo accumbens mayor que cualquier refuerzo natural (comida, sexo, vínculo). El cerebro interpreta esa subida como "esto es importante, repetilo".

Con el uso crónico ocurren tres cambios estructurales que explican el cuadro clínico:

Desensibilización del sistema de recompensa: la respuesta dopaminérgica a la sustancia se mantiene, pero la respuesta a placeres naturales (comida, , hobbies) se aplana. Por eso el paciente "ya no disfruta nada" si no consume.
Potenciación de los circuitos de hábitos: el consumo se automatiza, pasa del control prefrontal (decisión consciente) al estriado dorsal (hábito), lo que coincide con el dominio de control alterado del DSM.
Hipersensibilidad a señales: estímulos asociados (el bar, el encendedor, la rutina) disparan craving por sí solos, sin que haya consumo. Es la base del aprendizaje por condicionamiento.

VTA Núcleo accumbens Dopamina Corteza prefrontal

Analogía del termostato: la sustancia "recalibra" el termostato hedónico. El paciente necesita la droga para volver al "punto de ajuste" que antes era su estado normal. Eso es, en esencia, la abstinencia subjetiva: no es solo el síndrome físico, es la caída del ánimo basal por debajo de lo que el cerebro ahora considera neutro.

5. Aplicación del modelo transteórico (Prochaska y DiClemente, 1983)

Prochaska y DiClemente propusieron en 1983 un modelo circular de cambio de conducta que se convirtió en la columna vertebral de las intervenciones motivacionales en adicciones. No es lineal: las personas pueden avanzar y retroceder (de ahí que la recaída se entienda como parte del proceso, no como fracaso).

1983 Prochaska y DiClemente publican el modelo transteórico integrando estudios sobre cómo las personas dejaban de fumar.

1992 Se consolida la formulación circular de seis etapas (incluida la recaída).

Aplicación clínica Miller y Rollnick desarrollan la Entrevista Motivacional como técnica para la etapa de contemplación.

DSM-5-TR Reconoce el craving como criterio (criterio 4), coherente con la etapa de mantenimiento y recaída del modelo.

Etapa	Qué vive el paciente	Intervención sugerida
Precontemplación	No percibe problema. Otros lo ven.	Información neutra, reducir resistencia, no confrontar.
Contemplación	Ambivalencia: "quiero y no quiero dejar".	Entrevista motivacional, explorar pros y contras.
Preparación	Decisión activa, planea cambios pequeños.	Plan de cambio realista, fijar metas concretas.
Acción	Modifica conducta, soporta abstinencia.	Apoyo conductual, manejo de craving y disparadores.
Mantenimiento	Consolida logros, previene recaídas.	Refuerzo, nuevas rutinas, estrategias de afrontamiento.
Recaída	Vuelve al consumo. Es esperable, no definitiva.	Re-evaluar etapa, normalizar sin culpabilizar.

Truco para recordar el orden: "Pre-Con-Prepa-Acción-Mantenimiento" → PCPAM. Piensa: el paciente primero ni se plantea el problema (Pre), luego lo piensa (Con), luego se prepara, actúa y mantiene.

El modelo se ajusta muy bien a los criterios del DSM: en precontemplación típicamente no se cumple el criterio 9 (uso pese a saber que causa daño); en contemplación aparece el deseo de reducir (criterio 2); en acción la persona intenta aplicar estrategias contra el craving (criterio 4).

6. Lo que sí vs. lo que no en clínica

Sí se diagnóstica trastorno por consumo incluso sin tolerancia ni abstinencia.
Sí existe craving en personas abstinentes hace meses (motor de recaídas).
Sí la gravedad es dimensional (leve/moderado/grave), no por tipo de sustancia.
Sí la recaída se considera parte esperable del proceso de cambio.
No se requiere sobredosis ni daño orgánico visible para diagnosticar.
No es necesario consumir diariamente para tener trastorno grave.

Dato que siempre preguntan: con solo 2 criterios en 12 meses ya hay trastorno (leve). El DSM-5-TR bajó el umbral respecto al DSM-IV precisamente para detectar casos ( en chino no, sorry) → para detectar casos tempranos.

Para el parcial

Número de criterios del DSM-5-TR: 11, agrupables en 4 dominios (control, social, riesgo, farmacológico).
Umbrales de gravedad: 2–3 leve, 4–5 moderado, 6 o más grave.
Diferencia clave: tolerancia = neuroadaptación que exige más dosis; abstinencia = síndrome físico al suspender; craving = urgencia subjetiva (criterio 4).
El craving puede existir sin abstinencia y persistir largamente en remisión.
Circuito de recompensa: ATV → núcleo accumbens → corteza prefrontal, con dopamina como neurotransmisor central.
Modelo transteórico: Prochaska y DiClemente, 1983. Etapas: precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y recaída (circular, no lineal).
La recaída es esperable y se trabaja como oportunidad de re-aprendizaje, no como fracaso moral.

Autoevaluación rápida

¿Cuántos criterios del DSM-5-TR se requieren como mínimo para diagnosticar un trastorno por consumo?
Ver respuesta
Dos criterios en los últimos doce meses.
¿Qué criterio del DSM-5-TR corresponde específicamente al craving?
Ver respuesta
El criterio 4: deseo intenso o urgente de consumir la sustancia.
¿Cuál es la diferencia entre tolerancia y abstinencia?
Ver respuesta
Tolerancia es la necesidad de más dosis para el mismo efecto; abstinencia es el síndrome que aparece al reducir o suspender el consumo.
¿En qué año Prochaska y DiClemente publicaron el modelo transteórico?
Ver respuesta
En 1983.

Resumen en una frase: once criterios en cuatro dominios, gravedad por conteo, craving distinto de abstinencia, circuito dopaminérgico mesocorticolímbico como base, y cambio de conducta como proceso circular con recaída esperable.

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