Neuropsicología · Apunte de clase
Praxias y gnosias
Apraxias y agnosias sin confundirlas nunca más
1. Definición rápida
Idea nuclear: la praxia es la capacidad de ejecutar un movimiento aprendido con un fin (saber hacer) y la gnosia es la capacidad de reconocer un estímulo sensorial ya conocido (saber de qué se trata). Cuando fallan en ausencia de déficit motor, sensitivo o intelectual, hablamos de apraxia y agnosia, respectivamente. En ambos casos, el problema no está en el «músculo» ni en el «ojo», sino en el procesamiento cortical superior.
En una frase -> praxia = hacer con sentido; gnosia = reconocer con sentido; apraxia/agnosia = el mismo acto, sin el sentido, por lesión cortical focal.
2. Praxias: qué son y cómo se organizan
El término moderno de apraxia lo consolidó Liepmann (≈1900) tras estudiar pacientes con lesiones cerebrales focales que no podían ejecutar gestos a pesar de tener la motricidad elemental conservada. Su modelo proponía que el lóbulo parietal izquierdo almacena los «programas motores» de los gestos aprendidos y los envía al área premotora para ejecutarlos.
Regla mnemotécnica (3 pasos): evocar el gesto -> imaginarlo -> ejecutarlo. Si falla el primero, hay apraxia ideatoria; si falla el paso de «evocar a ejecutar», hay apraxia ideomotora.
2.1 Definición operativa de apraxia
- Motricidad voluntaria conservada (fuerza, tono, coordinación).
- Sensibilidad y comprensión verbal conservadas.
- El paciente no logra ejecutar un gesto aprendido a la orden, aunque a veces lo hace espontáneamente.
- No se explica por déficit intelectual ni por falta de colaboración.
2.2 Tabla de apraxias según lesión típica
| Tipo de apraxia | Qué falla | Tarea donde se ve | Lesión típica |
|---|---|---|---|
| Ideomotora | Traducir la idea del gesto al movimiento (no puede pantomimar ni imitar) | «Hazme el gesto de decir adiós» / imitar al examinador | Lóbulo parietal inferior izquierdo (circunvolución supramarginal) |
| Ideatoria | Perder la secuencia lógica de uso de un objeto | Encender una vela: coge el fósforo y trata de soplar la vela apagada | Temporo-parietal izquierda |
| Constructiva | Organizar espacialmente los elementos para armar una figura | Dibujar un cubo / copiar los bloques del WAIS | Parietal derecha (más frecuente) |
| Limbocinética / melocinética | Perder la fineza y precisión de los dedos | Recortar, escribir, abrochar botones | Corteza premotora / área motora suplementaria |
| Bucofacial / orofacial | No ejecuta gestos con la cara, labios o lengua a la orden | «Sopla», «saca la lengua», «silba» | Frontal inferior / ínsula izquierda |
| Del vestir | No orienta la ropa respecto al cuerpo | Paciente mete el brazo en el escote, no encuentra la manga | Parietal derecha |
| De la marcha | Patrón de caminar «desarmado», con pies pegados al piso | Camina en cuando se lo pide, pero puede pedalear | Frontal bilateral / sustancia blanca periventricular |
Analogía de cocina: en la apraxia ideomotora el paciente sabe qué quiere hacer (saludar) pero no encuentra el «movimiento guardado» en su recetario. En la ideatoria tiene todos los ingredientes pero pierde el orden de la receta.
3. Gnosias: reconocimiento sensorial con significado
El marco clásico de las agnosias lo formuló Lissauer (1890), distinguiendo dos niveles de fallo perceptual:
Definición clave: la agnosia es el fallo de reconocimiento de un estímulo sensorial previamente conocido, con vías sensoriales aferentes indemnes, conciencia preservada y nivel intelectual suficiente para reconocerlo. Si la lesión está «antes» de unir la percepto con el significado, hablamos de agnosia aperceptiva; si la percepto se forma pero no se enlaza con el significado, hablamos de agnosia asociativa.
3.1 Tabla de agnosias según modalidad y lesión típica
| Modalidad | Tipo | Qué falla | Lesión típica |
|---|---|---|---|
| Visual | Agnosia aperceptiva | No puede copiar ni emparejar formas; ve «trozos» | Occipito-temporal bilateral |
| Agnosia asociativa | Copia la figura, pero no sabe qué es; «es un zapato… creo» | Occipito-temporal izquierdo | |
| Prosopagnosia | No reconoce caras familiares (allegados, famosos, su propia cara en el espejo) | Giro fusiforme (cara fusiforme), derecho o bilateral | |
| Alexia pura (sin agrafia) | No lee; sí escribe y reconoce objetos | Esplenio del cuerpo calloso + occipital izquierdo | |
| Auditiva | Sordera cortical | No procesa sonidos a nivel cortical; umbrales periféricos normales | Corteza auditiva bilateral |
| Agrafia auditiva pura | No comprende el lenguaje hablado; lee y escribe bien | Corteza auditiva temporal izquierda | |
| Táctil | Astereognosia / agnosia táctil | No reconoce objetos al palparlos sin mirarlos | Parietal superior |
aperceptiva
asociativa
prosopagnosia
astereognosia
agnosia auditiva
alexia pura
4. Cómo se evalúan en la práctica clínica
4.1 Batería breve de praxias
- Gestos transitivos a la orden: «hazme el gesto de peinarte» (mano-llave-brazo).
- Gestos intransitivos / simbólicos: «hazme el gesto de decir adiós».
- Imitación: el examinador hace un gesto sin sentido y el paciente lo reproduce.
- Uso real del objeto: dar el peine y observar si lo usa espontáneamente.
- Secuencias: encender una vela con caja de fósforos (apraxias ideatorias).
- Constructiva: copiar cubo, pentágonos de Minimental, figura de Rey.
- Bucofacial: «sopla», «silba», «saca la lengua».
- Vestir: poner una chaqueta al paciente y observar.
Truco -> si lo hace solo pero no a la orden, casi siempre es ideomotora izquierda. Si ni espontáneamente logra la secuencia, sospechar ideatoria o demencia.
4.2 Batería breve de gnosias
- Visual: reconocimiento de objetos comunes, emparejamiento figura-muestra, reconocimiento de caras famosas, lectura.
- Auditiva: reconocer sonidos no verbales (timbre, perro) y palabras habladas.
- Táctil: reconocer objetos colocados en la mano con ojos cerrados (llave, moneda, lápiz).
- Autopragognosia: reconocer la mano del examinador como propia o ajena (síndrome de la mano ajena, asociado a región frontal/calosa).
5. Viñetas para diferenciar (las favoritas del parcial)
Viñeta A. Un paciente con ACV parietal izquierdo no puede saludar con la mano cuando se le pide, pero al rato saluda solo cuando entra el médico. -> Apraxia ideomotora (geste evocado no se ejecuta, pero el movimiento está conservado).
Viñeta B. Un paciente con lesión temporo-parietal izquierda intenta servirse café y primero mete la cuchara en la taza y luego vierte el café en el platillo. -> Apraxia ideatoria (pierde la secuencia de uso del objeto).
Viñeta C. Un paciente con daño parietal derecho dibuja un cubo como una serie de rombos sueltos, sin volumen. -> Apraxia constructiva.
Viñeta D. Un paciente con lesión occipito-temporal derecha no reconoce a su esposa por la cara, pero la reconoce por la voz y por el olor. -> Prosopagnosia.
Viñeta E. Un paciente copia perfectamente la figura de un reloj, pero al preguntarle qué es dice «no sé, una cosa redonda». -> Agnosia visual asociativa (la percepto está, falta el significado).
Viñeta F. Un paciente no logra dibujar ni copiar un círculo: sus trazos son incoordinados y fragmentados. -> Agnosia aperceptiva.
⚠️ Trampa de parcial: confundir afasia con apraxia bucofacial. El paciente afásico no comprende la orden verbal; el apráxico bucofacial comprende pero no ejecuta el gesto facial. Una pista rápida: si el paciente imita bien al examinador pero no ejecuta a la orden verbal, sospecha afasia; si tampoco puede imitar, sospecha apraxia bucofacial. Otro error clásico: llamar «agnosia» a la dificultad de nombrar por anomia; la anomia es un trastorno del lenguaje (acceso léxico), mientras que la agnosia es un trastorno del reconocimiento (la percepto no se enlaza con el significado, no falla la palabra).
6. Línea de tiempo del constructo
1890Lissauer publica su modelo de dos niveles para los trastornos del reconocimiento y acuña la distinción aperceptiva vs asociativa.
≈1900Liepmann sistematiza las apraxias y postula el «modelo parietal» del gesto: el lóbulo parietal izquierdo custodia los engramas motores aprendidos.
1900-20Liepmann refina la tríada clásica: ideomotora, ideatoria, limbocinética.
S. XXSe describen las formas perceptivas específicas: prosopagnosia (caras), astereognosia (tacto), sordera cortical y agnosia auditiva pura.
Para el parcial
- Definir praxia y gnosia con la fórmula «movimiento aprendido con fin» / «reconocimiento con significado».
- Apraxia = gesto no se ejecuta, pero el sistema motor está intacto. Tres causas siempre a descartar antes: déficit motor, déficit sensitivo, afasia de comprensión.
- Las tres grandes apraxias: ideomotora (parietal izq.), ideatoria (temporo-parietal izq.) y constructiva (parietal der.).
- Agnosia aperceptiva vs asociativa (Lissauer): aperceptiva = falla al copiar; asociativa = copia bien pero no nombra.
- Prosopagnosia = no reconoce caras familiares; lesión clásica en giro fusiforme.
- Astereognosia = no reconoce objetos al tacto; lesión parietal superior.
- Trampa: nunca llamar apraxia a un déficit motor puro ni agnosa a una anomia.
Autoevaluación rápida
- ¿Qué diferencia hay entre apraxia ideomotora y apraxia ideatoria?
Ver respuesta
La ideomotora falla en la traducción gesto-movimiento (no pantomima a la orden, pero usa el objeto en contexto). La ideatoria falla en la secuencia de uso del objeto (altera el orden lógico de los pasos). - Un paciente con lesión parietal derecha no puede dibujar la figura de Rey. ¿Qué tipo de alteración es?
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Apraxia constructiva. - ¿En qué se diferencian agnosia aperceptiva y asociativa en la tarea de copiar?
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El aperceptivo no puede copiar (falla perceptiva); el asociativo copia bien pero no reconoce lo copiado (falla de enlace con el significado). - ¿Cuál es la lesión típica de la prosopagnosia?
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Corteza de asociación visual de orden superior, especialmente el giro fusiforme (área fusiforme de caras), derecho o bilateral.
Resumen en una frase -> praxias = hacer aprendido; gnosias = reconocer conocido; cuando fallan sin causa motora, sensitiva ni intelectual, son apraxias o agnosias, y cada una se asocia a una lesión cortical focal que conviene saberse en el mapa.
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