Apuntes · Psicopatología I
Modelos en psicopatología
biomédico · psicodinámico · conductual · cognitivo · biopsicosocial
1. Definición rápida
Tesis: la psicopatología no tiene UNA sola explicación de la enfermedad mental. Existen cinco modelos mayores (biomédico, psicodinámico, conductual, cognitivo y biopsicosocial) que responden a la misma pareja de preguntas — ¿qué se considera "anormal"? y ¿qué hacer con eso?. Ninguno por sí solo alcanza, pero cada uno aporta una mirada parcial. Por eso Engel (1977) propuso la síntesis biopsicosocial: integrar biología, psicología y contexto social en una sola evaluación clínica.
En una frase: cinco lentes para mirar el sufrimiento psíquico; el último (biopsicosocial) los junta.
2. Los 4 criterios de "anormal" — y por qué ninguno basta solo
Antes de cualquier modelo, necesitamos responder: ¿qué cuenta como trastorno y qué no? La psicopatología tradicional trabaja con cuatro criterios que suelen aparecer combinados.
| Criterio | En qué consiste | Contraejemplo (por qué NO basta solo) |
|---|---|---|
| Estadístico (rareza) | Lo que se aleja de la media de la población. | Ser superdotado intelectualmente es estadísticamente raro y NO es patología. |
| Desviación social | Conducta que viola normas del grupo cultural. | Tener creencias políticas minoritarias o comer de maneras no convencionales no es un trastorno mental. |
| Malestar subjetivo | Sufrimiento que reporta la persona. | El duelo normal por una pérdida reciente genera dolor intenso y NO se cataloga como depresión mayor (decisión del DSM-5). |
| Disfunción | Deterioro en el funcionamiento (laboral, social, personal). | Estar de duelo NO produce el deterioro funcional sostenido que exige el criterio. |
Truco para acordarlos — "ESMD de lo anormal": Estadístico · Social (desviación) · Malestar (subjetivo) · Disfunción. Pronunciado "esm-dé" como si fuera un susurro del DSM. Si te piden los 4, no los repitas como lista suelta: van como capas — la conducta es rara, se desvía, genera sufrimiento y rompe la función.
Wakefield (1992) y la "disfunción dañina": Jerome Wakefield propuso que para hablar de trastorno se necesitan DOS condiciones a la vez: (1) una disfunción interna del mecanismo psicológico (fracaso en su función evolutiva) + (2) un daño o valor negativo para la persona o su entorno. Sólo "disfunción" deja afuera a quien tiene un rasgo infrecuente pero valioso (p.ej., hiperatividad en contextos artísticos); sólo "daño" deja afuera al duelo normal. La combinación de ambos es la base teórica de los criterios DSM actuales.
Analogía — es como una alarma vecinal: el criterio estadístico es "suena rara"; el social es "los vecinos se quejan"; el malestar es "al dueño le molesta el ruido"; y la disfunción es "la alarma NO funciona como alarma (no detecta intrusos)". Pero la alarma de un auto siendo ruidoso en una calle donde todos tienen una así de ruidosa — ¿es un desperfecto o es la nueva normalidad? Por eso hacen falta varios criterios en conjunto, y por eso Wakefield exige disfunción y daño.
3. Modelo biomédico: la mente como cerebro
Es el modelo que más se asimila al de la medicina general: la enfermedad mental es una enfermedad del cerebro, igual que la diabetes lo es del páncreas.
- Causa (etiología): alteraciones en neurotransmisores (dopamina, serotonina, GABA), carga genética, lesiones cerebrales, infecciones, efectos farmacológicos. Hay continuidad cuerpo–mente: el cerebro es el órgano que da soporte al psiquismo.
- Tratamiento: psicofármacos (antidepresivos, antipsicóticos, benzodiacepinas, eutimizantes), terapia electroconvulsiva (ECT), hospitalización en cuadro agudo, intervenciones somáticas (estimulación magnética transcraneal, etc.).
- Fortalezas: explica claramente cuadros como epilepsia, esquizofrenia, Trastorno Bipolar, enfermedad de Parkinson con síntomas psiquiátricos.
- Críticas: tiende al reduccionismo biológico ("todo es química") y suele olvidarse del contexto vital del paciente.
Analogía — es como el mecánico del coche: el psiquiatra biomédico escucha el ruido, abre el capó, busca la pieza rota (receptor, neurotransmisor, circuito) y la cambia o la repara. Si la pieza está bien, asume que no hay avería real.
4. Modelo psicodinámico: lo que no se ve manda
Freud (1900 con la Interpretación de los sueños) desplazó el foco al inconsciente: la conducta anormal es síntoma de un conflicto reprimido que pugna por salir.
- Causa (etiología): conflictos inconscientes, fijaciones en etapas psicosexuales (oral, anal, fálica, latencia, genital), tensiones entre ello/yo/superyó, traumas tempranos, mecanismos de defensa (represión, proyección, negación, formación reactiva, regresión).
- Tratamiento: psicoterapia profunda — asociaciones libres, análisis de los sueños, atención a la transferencia y la resistencia, interpretación del conflicto. Posfreudianos (Jung, Klein, Winnicott, Kohut, Lacan) variaron herramientas pero conservaron el eje inconsciente.
- Fortalezas: dio herramientas para pensar la subjetividad, el sentido del síntoma, la historia personal.
- Críticas: muchos conceptos son difíciles de falsar empíricamente, el tratamiento es largo y costoso, y la evidencia de eficacia es más limitada que en TCC para muchos cuadros.
Analogía — es como un iceberg: lo que ves del paciente (conducta, palabras) es la punta. El conflicto real está debajo del agua (inconsciente) y mueve todo el bloque. El terapeuta hace de buzo: ayuda a hacer consciente lo reprimido.
5. Modelos conductual y cognitivo: lo aprendido y lo pensado
Son modelos psicológicos que se centran en la conducta observable y/o el pensamiento. Históricamente nacieron como reacción al psicodinámico y suelen trabajarse juntos: la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) une ambos.
| Conductual | Cognitivo | |
|---|---|---|
| Causa | Conducta anormal = conducta aprendida por condicionamiento clásico (Pavlov) y operante (Skinner). | La conducta y emoción disfuncionales nacen de pensamientos y esquemas irrónicos. |
| Tratamiento | Exposición, desensibilización sistemática, economía de fichas, reforzamiento positivo. | Reestructuración cognitiva, registro de pensamientos, experimentos conductuales. |
| Autor(es) ancla | Pavlov, Watson, Skinner. | Beck (depresión), Ellis (ABC, creencias irracionales). |
| Ejemplo | Fobia específica tratada con exposición gradual. | Depresión tratada cuestionando la "triada negativa" de Beck. |
Truco para no confundir los cuatro modelos de aprendizaje mental — "PACO COME CACA" (con perdón): PA → Psicoanálisis = Asociaciones libres; CO → Conductismo = Observar la conducta; ME → Modelo Experimental (cognitivo, Beck/Ellis); CA → Termina en CAmbio del comportamiento observable. Mental y rápido de decir.
Analogía conductual — es como el adiestrador: el clínico conductual no se preocupa por la "mente profunda" del perro; trabaja con la conducta, le refuerza lo que sirve y rompe la cadena de miedo. Sirve mucho para fobias y adicciones.
Analogía cognitiva — es como ajustar el lente de la cámara: el problema rara vez es el paisaje; es que la persona enfoca mal y recorta la realidad. La terapia es ayudarle a reenfocar (cambiar el contenido y la estructura de los pensamientos).
6. Modelo biopsicosocial (Engel, 1977): la síntesis
George Engel publicó en Science (1977) el artículo "The need for a new medical model: a challenge for biomedicine", donde critica que la medicina (incluida la psiquiatría) reduzca al paciente a su cuerpo.
Idea central: la enfermedad — y muy especialmente la enfermedad mental — siempre ocurre en tres planos que interactúan:
- Biológico: genética, neurotransmisores, sistema endocrino, anatomía cerebral.
- Psicológico: pensamientos, emociones, estilos de personalidad, historia biográfica, hábitos.
- Social: familia, redes, cultura, determinantes sociales (pobreza, violencia, discriminación), acceso a salud.
- Causa (etiología): multifactorial. Cualquier cuadro es la resultante de la interacción entre los tres planos (p.ej., una depresión post-parto combina cambios hormonales + historia personal + presiones sociales).
- Tratamiento: interdisciplinario. Psicofármaco si hace falta + psicoterapia (breve o profunda) + intervención familiar/social (trabajadora social, apoyo comunitario, cambios ambientales). El DSM-5 refleja esta mirada con el cultural formulation interview (entrevista cultural).
- Por qué importa: los pacientes con la misma etiqueta diagnóstica (p.ej., "trastorno depresivo mayor") tienen pronósticos muy distintos según los tres planos.
Truco — el BPS como trípode: "Bio-Psi-Social" = un trípode de cámara fotográfica. Si falta una pata, la foto del paciente se cae y queda inclinada (se ve parcial). Aún cuando la pata biológica sea la dominante (esquizofrenia), las otras dos siguen sosteniendo la evaluación completa.
Analogía cotidiana — es como cuando se rompe un caño de agua en casa: el modelo biomédico mira sólo el caño y llama al plomero; el psiconidámico mira las peleas familiares que generan "presiones"; el conductual mira a quién se le enseñó a tirar mal el jabón; el cognitivo mira la idea fija de "esta casa siempre se rompe". Pero el problema real rara vez es sólo una cosa: suele ser caño + uso + casa + familia + clima. El BPS es exactamente eso: reconocer que hay agua, caño, casa y familia, y atender los planos juntos.
⚠️ Trampa de parcial: confundir biomédico con biopsicosocial. La confusión típica es decir "Engel inventó un nuevo modelo que niega lo biológico". Falso. Engel aceptó plenamente lo biológico pero insistió en que es insuficiente por sí solo para entender y tratar al paciente. Si en el parcial te preguntan la diferencia entre uno y otro: el biomédico se queda en el plano orgánico y usa fármacos/intervención somática como eje; el biopsicosocial integra lo orgánico con lo psicológico y lo social, y el plan terapéutico lo refleja (medicación + psicoterapia + intervención social).
Otra trampa clásica: confundir conductual con cognitivo. Conductual = modifica la conducta observable y usa principios del aprendizaje (refuerzo, castigo, exposición). Cognitivo = trabaja los pensamientos y esquemas. La TCC los fusiona, pero en el examen suele pedirse la distinción original: el conductual "no se mete" con la mente interna; el cognitivo sí.
Otra trampa clásica: confundir conductual con cognitivo. Conductual = modifica la conducta observable y usa principios del aprendizaje (refuerzo, castigo, exposición). Cognitivo = trabaja los pensamientos y esquemas. La TCC los fusiona, pero en el examen suele pedirse la distinción original: el conductual "no se mete" con la mente interna; el cognitivo sí.
Para el parcial
- Definir cada uno de los cuatro criterios de anormalidad y dar un contraejemplo que muestre por qué ninguno basta solo (la fila completa de la tabla del punto 2).
- Explicar la idea de "disfunción dañina" de Wakefield (1992): dos condiciones simultáneas (disfunción interna + daño valorativo).
- Enumerar los cuatro modelos "clásicos" (biomédico, psicodinámico, conductual, cognitivo) con su idea de causa y su idea de tratamiento características.
- Ubicar Engel (1977), el artículo fundacional y la propuesta de los tres planos (biológico, psicológico, social).
- Plantear la diferencia clave entre biomédico y biopsicosocial: integración vs. reducción a lo orgánico; tratamiento interdisciplinario vs. sólo somático.
- Saber el orden cronológico aproximado: psicodinámico (1900) → conductual (1920s) → cognitivo (1960s) → biomédico resurge (1970s) → biopsicosocial (Engel 1977) como síntesis.
- Distinguir conductismo (conducta observable, condicionamiento) de cognitivo (pensamientos, esquemas); la TCC es su fusión contemporánea.
Autoevaluación rápida
- ¿Cuál es la diferencia entre "disfunción" y "malestar subjetivo" como criterios de anormalidad? ¿Por qué Wakefield los une?
- ¿Qué autor publicó el modelo biopsicosocial y en qué año?
- ¿En qué se parece y en qué se diferencia el modelo conductual del cognitivo?
- Cita un cuadro clínico en el que el modelo biomédico brille con luz propia y otro en el que el biopsicosocial sea claramente necesario.
Ver respuesta
Disfunción = deterioro en el funcionamiento de un mecanismo interno (capacidades del sujeto). Malestar = el sufrimiento que la persona reporta. Wakefield los une porque son planos distintos: la disfunción es un hecho descriptivo (el mecanismo falla en su función evolutiva) y el daño es una valoración (que esa falla perjudique). Sólo uno deja afuera casos limítrofes; juntos aumentan la precisión para distinguir trastorno de rareza, conflicto o conducta desviada.Ver respuesta
George Engel, en Science, año 1977. El artículo se titula "The need for a new medical model: a challenge for biomedicine".Ver respuesta
Se parecen en que ambos niegan la necesidad de recurrir al inconsciente y se aplican en terapias estructuradas y empíricamente validadas (hoy, juntos, forman la TCC). Se diferencian en el foco: el conductual modifica la conducta observable usando principios de aprendizaje (refuerzo, exposición, condicionamiento); el cognitivo trabaja los pensamientos y esquemas que la persona mantiene sobre sí misma y su mundo (Beck, Ellis).Ver respuesta
Biomédico brilla en cuadros con marcador orgánico claro: epilepsia, delirium por intoxicación, enfermedad de Parkinson con síntomas psiquiátricos, Trastorno Bipolar (donde los eutimizantes son eje). Biopsicosocial es claramente necesario en cuadros sensibles al contexto: depresión post-parto, trastorno por estrés post-traumático, adicciones, psicosis con red de apoyo deteriorada.Resumen en una frase: cinco modelos, una misma pregunta (¿qué es anormal y cómo se trata?), y una síntesis (Engel 1977) que obliga a mirar siempre biología + psicología + sociedad a la vez.
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