Manejo de casos complejos

Manejo de casos complejos · Prácticas II

En algún momento de las prácticas vas a recibir un caso que no encaja con los manuales. Un consultante con dos diagnósticos que se superponen, una persona que habla de hacerse daño, otra que relata violencia vivida, una consumo que atraviesa toda la historia clínica, un equipo institucional que te pide resultados que tú no puedes entregar. La primera reacción, muchas veces, es sentir que ese caso "no te corresponde" o, en el extremo contrario, creer que tú puedes resolverlo en soledad. Las dos reacciones comparten un mismo fondo: la complejidad confundida con la gravedad. Este apunte te ayuda a distinguirlas y te propone un camino ordenado para cuando el caso se pone denso.

1. Comorbilidad: cuando dos cuadros se crujazan

La comorbilidad aparece con más frecuencia de la que muestran los manuales. En el dispositivo de prácticas vas a encontrar combinaciones recurrentes: un trastorno del ánimo con un trastorno de ansiedad, un cuadro de consumo con un cuadro afectivo, un cuadro de estrés postraumático con un cuadro dissociativo. La comorbilidad cambia tres cosas en tu trabajo cotidiano.

Primero, cambia la presentación clínica: los síntomas se enmascaran unos a otros, los criterios se solapan y las escalas pueden dar lecturas confusas. Segundo, cambia la respuesta al tratamiento: lo que funciona para un cuadro puede empeorar el otro, y los tiempos de mejoría dejan de ser lineales. Tercero, cambia la planificación: ya no basta con un solo objetivo terapéutico, sino que hay que jerarquizar, decidir por dónde entrar y qué se atenderá después.

Como practicante, tu tarea frente a la comorbilidad no es armar un plan farmacológico ni decidir cuál cuadro "va primero". Tu tarea es nombrar lo que observas con precisión, llevar el caso a supervisión con un mapa claro, y resistir la tentación de simplificar. Si dudas si algo es comorbilidad o un solo cuadro mal delimitado, la respuesta operativa es de forma reiterada la misma: lo conversas con tu supervisor antes de convertir tu hipótesis en plan.

2. Riesgo suicida: derivación, no tratamiento

Si un consultante dice que quiere morirse, que tiene un plan, que ya tiene los medios listos, o que se imagina muerto con alivio, lo que tienes delante pide una derivación urgente. La distinción es importante. Tu rol en prácticas no es estabilizar una crisis suicida por tu cuenta, ni sostener un plan de seguridad sofisticado, ni decidir si la hospitalización corresponde. Tu rol es detectar, registrar, acompañar sin abandonar y activar la red adecuada en el menor tiempo posible.

El orden de acciones es claro y conviene memorizarlo:

Detectar implica preguntar de manera directa, sin miedo a "sugerir la idea". Preguntar por suicidalidad no induce el comportamiento; lo que sí lo induce es la duda clínica del profesional, que se transmite al consultante y paraliza la conversación. Si dudas si preguntar, pregunta. Si no sabes qué hacer con la respuesta, llama a tu supervisor en ese momento, no al final del día.

Cuando hablamos de riesgo suicida solemos confundir "riesgo" con "urgencia". El riesgo describe la probabilidad de que ocurra un evento; la urgencia describe la inminencia temporal del mismo. Un caso puede tener riesgo alto sin urgencia inmediata (planes vagos, sin medios accesibles, con factores protectores activos). Y puede haber urgencia con un riesgo bajo en apariencia (un acto impulsivo,una reagudización súbita). Tu trabajo es no confundir los dos planos y entregar la información precisa al equipo que va a decidir la conducta a seguir.

3. Violencia: mirar sin invadir, registrar sin revictimizar

Las prácticas te van a poner en contacto con personas que vivieron violencia en la infancia, en la pareja, en la calle, en una institución. Tu primer movimiento instintivo es querer reparar, ayudar, "sacar" a la persona del daño. Ese impulso, si lo sigues sin filtro, te lleva a dos errores típicos: preguntar más de lo que el consultante puede elaborar en ese momento, o prometer soluciones que exceden tu rol.

La violencia vivida se trabaja con ritmo. El consultante necesita tiempo para decidir qué contar, cuándo y a quién. Tu tarea es ofrecer un encuadre protegido (lugar, tiempo, confidencialidad) y una escucha que no presione. Esto significa tres cosas concretas:

• No forzar el relato con preguntas inductivas ("¿y tu papá te pegaba?", "¿fue abuso sexual?"). Si la persona no lo trae, no lo extraes.
• No minimizar lo que se cuenta ("pero fue con buena intención", "ya pasó hace mucho").
• No prometer acciones que dependen de otras instituciones ("voy a hablar con la escuela", "voy a llamar a la policía"). Esas acciones se evalúan en equipo y con consentimiento de quien consulta.

Hay una tensión real entre el registro obligatorio de certaines situaciones y el principio de no dañar. Cuando el marco normativo del país o de la institución exige una notificación, tienes que cumplirla. Pero incluso en esos casos, la notificación se hace cuidando a la persona: se le explica qué se va a comunicar, a quién, y por qué. La notificación silenciosa, sin aviso, rompe la alianza terapéutica y deja a la persona más desprotegida, no menos.

4. Patología dual: cuando la consumo atraviesa todo

La patología dual aparece cuando un cuadro de salud mental coexiste con un patrón de uso de drogas, y ambos se realimentan. En el consultorio de prácticas la vas a ver con frecuencia: la consumo como forma de anestesia, el cuadro que se intensifica bajo consumo, la abstinencia que parece un cuadro afectivo. La particularidad de estos casos es que el cuadro clínico cambia según el patrón de uso, así que una evaluación hecha en consumo activo y otra hecha en abstinencia dan lecturas distintas.

Tu rol frente a la patología dual es triple:

1. Mapear la relación entre consumo y cuadro, sin moralizar. Preguntar qué se consume, cuánto, con qué frecuencia, en qué contexto, qué efecto produce, y cómo se modifican los síntomas cuando se deja o se reduce. Estas preguntas se hacen con naturalidad clínica, no con tono de confesión.
2. Reconocer los límites del dispositivo. Muchas veces el trabajo con patología dual requiere intervención específica sobre el consumo que tu espacio de prácticas no puede ofrecer. Aceptar este límite es profesional, no una derrota.
3. Articular con otros servicios. Si el consultante está en un dispositivo de consumo, tienes que pedir autorización para articular. Si no está, tu primera tarea puede ser ayudar a que entre a uno.

5. Pedir ayuda: el momento más profesional del caso

En la cultura del clínico como figura solitaria, pedir ayuda se vive como un signo de debilidad. En realidad, pedir ayuda a tiempo es una de las conductas más profesionales que existen. Un caso complejo atendido en soledad termina, casi de forma reiterada, en tres desenlaces posibles: el consultante queda más grave atendido, el practicante queda agotado, o ambos a la vez.

Pedir ayuda no significa "no sé qué hacer". Significa "lo que sé no me alcanza para tomar una buena decisión sobre este caso". Esa frase es una competencia clínica, no una confesión de insuficiencia. La supervisión existe, justamente, para que las decisiones más delicadas no se tomen solas.

6. Triangulación con la institución

En las prácticas clínicas, las decisiones en ningún momento pasan por una sola persona. Hay al menos tres puntas en juego: el consultante, el practicante y la institución (sea un centro de salud, una escuela, un hospital, un dispositivo comunitario). Cuando esas tres puntas no se hablan entre sí, las decisiones se superponen, se contradicen, y el consultante recibe mensajes cruzados. La triangulación consiste en hacer visibles los tres planos para que cada quien asuma lo que le corresponde.

La triangulación operativa incluye:

• Pedir consentimiento explícito del consultante para un intercambio con la institución.
• Documentar lo que se habló en cada reunión con la institución (qué se dijo, qué se acordó, quién se compromete a qué).
• Diferenciar tu rol clínico del rol institucional. Si la institución te pide algo que excede tu tarea clínica (un informe para un juicio, una evaluación pericial, una recomendación de expulsión), esa tarea no entra en tu práctica.
• Cuidar los tiempos. Una decisión institucional tomada bajo presión puede contradecir un plan clínico de meses.

7. Tabla de complejidad versus gravedad

La siguiente tabla te ayuda a separar los dos ejes. La complejidad describe cuántos factores se cruzan en el caso; la gravedad describe el nivel de riesgo para la integridad de la persona. Un caso puede ser complejo y a la vez de gravedad baja, y otro puede tener baja complejidad y gravedad alta.

8. Errores frecuentes en casos complejos

Hay un patrón de errores que se repite en las prácticas. Reconocerlos a tiempo es la vía más útil de evitarlos.

• Querer resolver todo en el consultorio. Las prácticas son un dispositivo formativo, no un espacio para resolver décadas de historia clínica.
• Ocultar el caso al supervisor por miedo a ser evaluado negativamente. El supervisor está para ayudarte a decidir, no para sancionarte.
• Inventar encuadres a medida que el caso se pone difícil. Las salidas de encuadre sin razón clínica deterioran la alianza.
• Confundir derivación con abandono. Derivar bien implica acompañar la transición, no dejar a la persona en un vacío.
• Trabajar sin red. Ninguna práctica clínica seria funciona sin al menos tres puntos de sostén: supervisor, equipo del centro, recursos comunitarios.

9. Lo que no cambia con la complejidad

Por último, vale la pena anclar algunas invariantes. La complejidad del caso no modifica tres principios básicos:

• Tu rol sigue siendo de practicante. La formación clínica consiste en aprender a tomar buenas decisiones dentro de un rol delimitado, no en asumir el rol del profesional formado.
• El encuadre se cuida más, no menos. Cuando el caso se pone difícil, el encuadre se vuelve tu ancla. Acordá con el consultante qué se hace dentro y qué se hace fuera.
• El cuidado del practicante no se negocia. Si el caso te está afectando el sueño, el hambre, el estado de ánimo, esa información es clínica y va a la supervisión, no al rincón del silencio.

Para sostenerte en este trabajo por más de unas pocas semanas, conviene tener un espacio propio donde revisar el impacto emocional de los casos. El cuaderno de autocuidado y los procesos de supervisión son dos dispositivos complementarios: el primero te sostiene el cuerpo y la cabeza fuera del consultorio; el segundo te acompaña las decisiones dentro. Te recomiendo leerlos en este orden cuando los necesites:

• Autocuidado del practicante
• Modelos y procesos de supervisión

PsiqueAcadémica · Cuaderno de Prácticas II