Formulación diagnóstica y formulación de caso

En una frase: el diagnóstico nombra; la formulación explica, predice y orienta el plan.

1. Dos operaciones distintas

En clínica profunda se mezclan con facilidad dos tareas que no son intercambiables. Una consiste en decidir si el cuadro de esta persona encaja en una categoría de un sistema de clasificación (DSM-5-TR, CIE-11). La otra consiste en proponer cómo se produce y se mantiene el sufrimiento de esta persona concreta, y qué se va a hacer con esa hipótesis. La primera da un nombre compartido. La segunda da un engranaje idiosincrático. Si confundes las dos, el parcial te pide formulación y entregas un código; o te piden diagnóstico diferencial y entregas tres páginas de biografía.

Jacqueline B. Persons plantea la formulación de caso como una hipótesis de trabajo sobre los mecanismos que causan y mantienen los problemas, usada para elegir intervenciones y para prever obstáculos. Willem Kuyken, Christine A. Padesky y Robert Dudley insisten en que esa hipótesis se construye en colaboración con la persona, incluye recursos y se mueve en tres capas: descriptiva, transversal y longitudinal. Tracy D. Eells reúne tradiciones distintas bajo la misma exigencia: la formulación tiene que ser comunicable, revisable y ligada al plan. El DSM, en cambio, ofrece un lenguaje para nombrar síndromes. No ofrece, por sí solo, el mecanismo de este paciente.

El flujo de arriba no afirma que la etiqueta produzca sola la hipótesis. Afirma un orden de operaciones que el clínico tiene que saber separar. Los datos alimentan las dos tareas, pero cada una responde a una pregunta distinta. La etiqueta responde: ¿en qué casilla del manual entra este cuadro? La hipótesis responde: ¿qué circuito mantiene el problema aquí y ahora, de dónde viene esa vulnerabilidad y qué intervención tiene sentido probar primero? El plan no se deduce del código. Se deduce de la hipótesis. Y la hipótesis se pone a prueba: si la intervención derivada no mueve el circuito, se reformula, no se insiste por inercia.

2. Contraste operativo: diagnóstico versus formulación

La tabla no es un ranking. Es un instrumento para no entregar una cosa cuando el enunciado pide la otra. Léela como lista de chequeo: si tu texto solo llena la columna del medio, tienes diagnóstico. Si llena la de la derecha y se puede derivar un plan, tienes formulación. Si llena ocho páginas de anamnesis y ninguna de las dos columnas queda nítida, tienes material crudo.

3. Persons, Kuyken y el mínimo de una formulación usable

Persons no pide un ensayo literario. Pide una hipótesis que se pueda usar el martes a las diez. En su enfoque de formulación de caso para terapia cognitiva, el clínico arma una lista de problemas (no un solo síntoma aislado), propone mecanismos que los conectan (creencias, estrategias, precipitantes, situaciones activadoras), esboza orígenes que hacen verosímil esa vulnerabilidad y deriva de ahí un plan. También anota obstáculos previstos: lo que suele descarrilar el tratamiento de esta persona, no de «la depresión» en abstracto. El valor de esa escritura no está en su elegancia. Está en que otro colega, o tú mismo en la sesión 6, pueda ver qué se está poniendo a prueba.

Kuyken, Padesky y Dudley desplazan el acento hacia lo colaborativo. La conceptualización no es un monólogo del terapeuta que después se «baja» al paciente. Se co-construye. Distinguen una capa descriptiva (qué ocurre, en qué situaciones, con qué consecuencias), una capa transversal (el corte del circuito aquí y ahora: disparador, interpretación, emoción, conducta, resultado que realimenta) y una capa longitudinal (cómo se instaló esa vulnerabilidad, qué la reactivó, qué recursos la han contenido). Incluir fortalezas no es un adorno amable: cambia el plan. Un circuito de evitación en alguien con una red de apoyo densa no se interviene igual que el mismo circuito en alguien aislado.

Eells, al editar el handbook de formulación, muestra que las escuelas no coinciden en el vocabulario del mecanismo (conflicto, esquema, función, narrativa, sistema familiar), pero sí en una exigencia mínima: la formulación tiene que ligar evaluación con intervención y tiene que poder revisarse. Lucy Johnstone y Rudi Dallos recogen debates contemporáneos —incluida la crítica a un uso rígido de la etiqueta— y recuerdan que formular es una práctica ética tanto como técnica: decide qué se cuenta como causa y qué se deja fuera. En este apunte no entramos a esas escuelas por dentro. Nos quedamos con el corte que el parcial suele examinar: ¿diste un nombre o diste un mecanismo operable?

Una formulación usable cabe en una página si está bien cortada. El criterio no es el número de palabras. El criterio es este: un supervisor puede leerla y saber qué vas a hacer el martes, por qué eso y no otra cosa, y qué evidencia te haría cambiar de hipótesis. Si la página solo repite el relato del paciente en segunda voz, no formulaste. Si solo lista criterios del manual, diagnosticaste. Las dos operaciones pueden convivir en el mismo informe. El error es tratarlas como sinónimos.

4. Trayectoria: cómo se separaron etiqueta y mecanismo

La tensión entre nombrar y explicar no nació con el DSM-5-TR. Tiene una historia clínica que conviene manejar en el parcial porque explica por qué hoy puedes tener un diagnóstico sólido y una formulación vacía. A fines del siglo XIX y principios del XX, la empresa kraepeliniana ordenó cuadros por curso y desenlace. Esa ordenación fue un logro de clasificación: permitió hablar de grupos de pacientes con un idioma común. Al mismo tiempo, dejó en segundo plano la pregunta por el mecanismo de esta vida concreta. El nombre del cuadro pesaba más que el circuito de esta persona.

Adolf Meyer, con la psicobiología y el life chart, empujó en la dirección contraria: el caso se entiende como reacción de una biografía a unas condiciones. El clínico no se detiene en la casilla; reconstruye una trayectoria. Esa herencia —a veces llamada «comprensión del caso» más que «formulación»— es un antecedente directo de lo que hoy exigimos cuando pedimos hipótesis de mecanismo. No es psicoanálisis aplicado ni TCC avant la lettre. Es la insistencia en que el individuo no se agota en el síndrome.

El giro del DSM-III en 1980 es el nudo que más se examina. Al declararse ateórico respecto de la etiología, el manual ganó fiabilidad: distintos clínicos podían coincidir en la etiqueta sin ponerse de acuerdo en la causa. Eso fue útil para investigación, epidemiología y comunicación entre servicios. El costo pedagógico todavía se paga en las residencias: una generación aprendió a diagnosticar con criterios y no aprendió, con el mismo rigor, a formular. El diagnóstico se volvió el producto visible del ingreso. La formulación quedó como un «extra» de quienes tenían escuela, supervisión o tiempo. Persons, en 1989, y más tarde Kuyken y colegas, respondieron a ese hueco desde la práctica psicoterapéutica: si el código no te dice qué hacer el martes, necesitas otra pieza de escritura clínica.

Esa pieza no es un regreso ingenuo a la etiología especulativa. La formulación contemporánea se presenta como hipótesis, no como verdad de origen. Se escribe para ser puesta a prueba. Por eso Persons insiste en los obstáculos previstos y en la revisión. Por eso Kuyken habla de capas y de colaboración: la persona puede corregir el mapa. El manual, en cambio, no se negocia sesión a sesión. Esa diferencia de estatus —categoría relativamente estable versus hipótesis revisable— es exactamente el tajo de este apunte.

En paralelo, las escuelas siguieron desarrollando sus propios idiomas de formulación. El ángulo psicodinámico (conflicto, defensa, transferencia, patrón) tiene su cuaderno aparte. El ángulo cognitivo-conductual de técnicas y protocolos también. Johnstone y Dallos documentan, además, una conversación crítica: formular puede usarse para no reducir a la persona a un código, o puede usarse para imponer una narrativa profesional que el paciente no reconoce. El cuidado ético no se resuelve con más páginas de historia. Se resuelve explicitando la hipótesis, contrastándola y dejando constancia de lo que se dejó fuera.

Para el examen, la trayectoria se resume así. Hubo un momento en que clasificar y explicar iban más juntos (Meyer). Hubo un momento en que clasificar se emancipó de explicar (DSM-III). Hubo un momento en que la psicoterapia tuvo que reconstruir, con método, la pieza que el manual ya no cargaba (Persons, Kuyken, Eells). Hoy se te pide las dos piezas. Confundirlas es el error de quien estudió solo el eje de criterios o solo el relato biográfico.

5. Aplicación clínica: mismo nombre, circuitos distintos

Toma un nombre frecuente: trastorno de pánico. El diagnóstico, si los criterios se cumplen, te da un idioma común, un criterio de gravidad y una vía amplia de tratamiento. No te dice por qué esta persona evita el subte y aquella otra evita las reuniones de directorio. No te dice si el circuito se sostiene por interpretación catastrófica de la taquicardia, por acomodación de la pareja que «rescata», por un patrón de hipervigilancia instalado tras un desmayo público, o por una combinación. El plan de tratamiento psicoterapéutico se decide en esa capa, no en el código.

Los tres casos pueden compartir código y especificadores. Si el informe solo dice «trastorno de pánico, gravedad moderada», el supervisor no sabe qué vas a hacer el martes. Si el informe dice el código y además el circuito, la primera intervención y el obstáculo, hay formulación. Eso es lo que Persons llama usar la hipótesis para elegir. Eso es lo que Kuyken llama capa transversal: disparador, lectura, emoción, conducta, consecuencia que realimenta. El diagnóstico no sobra. Sobraría tratarlo como si ya hubiera hecho el trabajo de la formulación.

¿Cuándo basta la etiqueta, al menos de entrada? En una interconsulta breve, en un servicio de urgencias, en una decisión farmacológica de primera línea, en un informe epidemiológico, en la comunicación con otro efector que necesita un nombre para derivar. Ahí el idioma del manual es una herramienta de coordinación. ¿Cuándo la etiqueta no alcanza? Cuando vas a hacer psicoterapia, cuando el tratamiento se estancó, cuando hay comorbilidad y hay que decidir por dónde entrar, cuando dos intervenciones plausibles pisan circuitos distintos, cuando el paciente pregunta «por qué a mí» y mereces una respuesta que no sea solo el nombre del trastorno.

Escribir la formulación en una página, en la práctica, suele seguir este orden. Primero, tres o cuatro problemas en lenguaje observable (no «baja autoestima»: «abandona proyectos al primer tropiezo y lo relata como prueba de que no sirve»). Segundo, el circuito de mantenimiento de cada uno o del que los ata. Tercero, precipitantes recientes y una hipótesis breve de origen, marcada como hipótesis. Cuarto, recursos que ya operan. Quinto, el plan de las próximas sesiones, derivado de ese circuito. Sexto, qué evidencia te haría cambiar de mapa. Si omites el sexto punto, la formulación se vuelve un relato estático y deja de ser hipótesis de trabajo.

Compartirla con la persona no es leerle el informe. Es dibujar el circuito en un lenguaje que ella pueda corregir. Kuyken insiste en esto porque la corrección del paciente es datos, no interferencia. «Eso del desmayo no es lo que más me asusta; me asusta que mi hija me vea así» cambia el plan. Si no dejas espacio para esa corrección, formulaste en monólogo. El diagnóstico, otra vez, no se negocia de la misma manera: o se cumplen criterios o no. La formulación sí se negocia, porque es un mapa, no una categoría.

Un error de aplicación, frecuente en rotaciones, es copiar el formato de formulación de la escuela y rellenarlo con frases genéricas: «esquema de desvalimiento», «evitación emocional», «patrón de apego inseguro». Esas etiquetas de mecanismo, si no se anclan en viñetas de este paciente, son un segundo diagnóstico disfrazado. Cambiaste de manual (del DSM al manual de tu escuela) y seguiste sin circuito. Persons sería la primera en devolver esa hoja: ¿dónde está la situación, la lectura, la conducta y el resultado que realimenta? Sin eso, no hay hipótesis operable.

Otro error de aplicación es la formulación-museo: un texto brillante en la sesión 2 que no se vuelve a abrir. La formulación se usa o se oxida. Cada estancamiento es una invitación a revisar el mapa, no a añadir otra técnica sobre el mapa viejo. Si predijiste que bajar la acomodación de la pareja iba a aumentar la ansiedad y luego permitir exposición, y eso no ocurre, el dato desmiente un tramo de la hipótesis. Se reformula ese tramo. No se insiste por lealtad al primer escrito. Esa es la diferencia entre dictamen y hipótesis de trabajo, que ya apareció en la tabla y aquí se vuelve gesto clínico.

6. Errores frecuentes en el parcial

1. Entregar el código cuando piden formulación. «Trastorno depresivo mayor, un episodio, moderado» responde la pregunta del diagnóstico. No responde cómo se mantiene la inercia, qué función cumple la cama, qué creencia ata los abandonos laborales ni qué vas a hacer primero.
2. Entregar la biografía cuando piden formulación. Cronología de duelos, mudanzas y diagnósticos previos es material. Sin circuito, sin predicción y sin plan, sigue siendo anamnesis. El largo no puntúa.
3. Tratar formulación y diagnóstico como sinónimos o como rivales. No se elige uno contra el otro. Se distinguen. El informe clínico sólido suele llevar los dos, en registros distintos.
4. Usar jerga de escuela como si fuera mecanismo. «Narcisismo», «esquema de abandono», «triangulación» no formulán si no se traducen a una secuencia observable de esta persona.
5. Dejar la hipótesis sin modo de falsearla. Si nada de lo que ocurra en las próximas sesiones podría corregir tu mapa, no escribiste una hipótesis: escribiste un relato inmune. Persons pide obstáculos y revisión precisamente para evitar esa inmunidad.

7. Para el parcial

8. Preguntas de autoevaluación