En una frase: 3 funciones (información + vínculo + encuadre) + 4 fases (apertura + exploración + clarificación + cierre) + 1 regla de oro (más escuchar que preguntar). La entrevista inicial bien hecha ahorra meses de confusión diagnóstica y previene el abandono prematuro del tratamiento.
1. Las tres funciones simultáneas de la entrevista inicial
La entrevista inicial no es un mero interrogatorio clínico. En esa primera hora, el clínico está haciendo tres cosas a la vez:
- Recoger información clínica: motivo de consulta, historia del problema, antecedentes, funcionamiento actual, riesgo (suicida, de violencia, de abuso).
- Construir vínculo terapéutico: generar confianza, empatía y un espacio donde el paciente se sienta escuchado. Sin vínculo, la información que se recoge es incompleta y el paciente puede no volver.
- Establecer el encuadre: explicar el marco (frecuencia, duración, confidencialidad y sus límites, honorarios) y aclarar el rol del terapeuta.
2. Las cuatro fases de la entrevista inicial
Shawn Christopher Shea (2007, Psychiatric Clinics of North America) y los manuales de entrevista clínica describen una estructura de cuatro fases que organiza la primera sesión sin convertirla en interrogatorio.
2.1. Apertura (5-10 minutos)
Saludo, presentación del terapeuta, explicación breve del encuadre. Luego, la pregunta abierta de inicio: "¿Qué te trae aquí?" o "¿Cómo llegaste a buscar este espacio?". La apertura busca crear una atmósfera de escucha y dar al paciente la primera palabra sobre su motivo de consulta.
2.2. Exploración (30-40 minutos)
Fase más larga. Se profundiza en el motivo de consulta, el problema actual, los antecedentes relevantes, el funcionamiento social y ocupacional, las relaciones. Aquí el terapeuta usa mayoritariamente preguntas abiertas y paráfrasis, dejando al paciente guiar mientras orienta con preguntas de seguimiento.
2.3. Clarificación y examen mental (10-15 minutos)
El terapeuta pasa a preguntas más cerradas para confirmar datos, explorar síntomas clave (sueño, apetito, energía, ideación suicida) y completar un examen mental básico: apariencia, conducta, discurso, afecto, pensamiento, percepción, cognición, conciencia de enfermedad.
2.4. Cierre (5-10 minutos)
Resumen de lo conversado, devolución al paciente de la impresión clínica preliminar, planificación de próximos pasos (frecuencia de sesiones, posibles evaluaciones complementarias, derivación si corresponde), espacio para que el paciente haga preguntas o exprese dudas.
3. Qué información recoger: el mapa de la entrevista
El contenido clínico de la entrevista inicial debe cubrir estas áreas:
| Área | Qué explorar |
|---|---|
| Identificación | Edad, estado civil, ocupación, composición familiar, apoyo social |
| Motivo de consulta | En palabras del paciente: "¿Qué te trae aquí?" |
| Historia del problema actual | Inicio, evolución, desencadenantes, severidad, intentos de solución |
| Antecedentes psiquiátricos | Episodios previos, hospitalizaciones, tratamientos, respuesta |
| Antecedentes médicos | Enfermedades, medicación, cirugías |
| Historia familiar psiquiátrica | Familiares con trastornos mentales, suicidios, adicciones |
| Historia personal | Desarrollo, educación, relaciones, trabajo, eventos vitales significativos |
| Consumo de sustancias | Alcohol, tabaco, drogas, cafeína, medicación no prescrita |
| Evaluación de riesgo | Ideación suicida, plan, intentos previos; ideación o conducta violenta |
| Funcionamiento social | Relaciones, trabajo, actividades cotidianas, apoyo |
4. Entrevista estructurada vs. no estructurada vs. semiestructurada
No todas las entrevistas iniciales tienen el mismo formato. Hay tres tipos principales:
4.1. Entrevista no estructurada (clínica tradicional)
El clínico sigue al paciente, sin guion fijo. Flexible, permite profundizar donde surja material importante. Depende mucho de la habilidad del entrevistador. Es la típica de psicoterapia y psiquiatría clínica.
4.2. Entrevista estructurada
Preguntas en orden fijo, todas enunciadas igual para cada paciente. Maximiza comparabilidad entre evaluadores. Ejemplo: la Structured Clinical Interview (SCI) de Burdock y Hardesty (1969), que abrió el camino a instrumentos posteriores como la SCID.
4.3. Entrevista semiestructurada
Combina ambas: un núcleo de áreas obligatorias con preguntas flexibles. Permite adaptar al paciente sin perder sistematicidad. Es el formato más usado en investigación clínica.
| Tipo | Ventaja | Desventaja |
|---|---|---|
| No estructurada | Flexible, profundiza lo emergente | Depende del clínico; puede perder áreas |
| Estructurada | Comparable entre evaluadores | Rígida; no permite profundizar |
| Semiestructurada | Balance entre cobertura y flexibilidad | Requiere entrenamiento |
5. El examen mental básico
La entrevista inicial suele cerrar con un examen mental: observación estructurada del estado cognitivo y emocional del paciente en el momento de la entrevista. Las áreas clásicas:
- Apariencia y conducta: vestimenta, higiene, postura, contacto visual, nivel de actividad.
- Discurso: cantidad, velocidad, tono, fluidez, coherencia.
- Afecto y estado de ánimo: emoción que el paciente muestra y la que describe; congruencia entre ambas.
- Pensamiento: contenido (creencias, preocupaciones, ideas delirantes), forma (proceso, lógica, asociaciones).
- Percepción: alucinaciones, ilusiones, despersonalización, desrealización.
- Cognición: orientación, atención, memoria, funciones ejecutivas.
- Conciencia de enfermedad / introspección: capacidad del paciente para reconocer que lo que vive es parte de un problema.
6. Errores frecuentes del estudiante en la entrevista inicial
7. La línea de tiempo del concepto
8. Para el parcial
- Las 3 funciones simultáneas (información + vínculo + encuadre).
- Las 4 fases (apertura, exploración, clarificación, cierre).
- Las áreas de información a recoger (identificación, motivo, problema actual, antecedentes, riesgo).
- La diferencia entre entrevista estructurada, no estructurada y semiestructurada.
- Las áreas del examen mental (7 áreas clásicas).
- La regla 70-30 (paciente habla 70%, terapeuta 30%).
- 3 funciones: información + vínculo + encuadre.
- 4 fases: apertura → exploración → clarificación → cierre.
- Apertura = pregunta abierta, no ficha de ingreso.
- Riesgo suicida: se pregunta siempre.
- 3 tipos de entrevista: estructurada / no estructurada / semiestructurada.
- Examen mental: 7 áreas.
- 70-30: el paciente habla más que el terapeuta.
9. Preguntas de autoevaluación
1. ¿Cuáles son las tres funciones simultáneas de la entrevista inicial?
Recoger información clínica (motivo de consulta, historia, antecedentes, riesgo), construir el vínculo terapéutico (confianza, empatía, escucha) y establecer el encuadre (frecuencia, confidencialidad, honorarios, rol del terapeuta). Las tres operan en paralelo durante toda la sesión, no en secuencia.
2. ¿En qué orden se estructuran las cuatro fases de la entrevista inicial?
Apertura (pregunta abierta sobre el motivo de consulta), exploración (profundización en historia del problema y antecedentes con preguntas abiertas), clarificación (preguntas más cerradas para confirmar datos y completar examen mental) y cierre (resumen, impresión preliminar, planificación de próximos pasos). Cada fase tiene una función específica y no se omite.
3. ¿Cuál es la diferencia entre una entrevista estructurada y una no estructurada?
La estructurada usa preguntas en orden fijo, enunciadas igual para cada paciente; maximiza la comparabilidad entre evaluadores pero es rígida. La no estructurada sigue al paciente sin guion fijo; permite profundizar en lo emergente pero depende mucho de la habilidad del entrevistador. La semiestructurada combina ambas: áreas obligatorias con preguntas flexibles.
4. ¿Qué áreas cubre el examen mental básico?
Siete áreas clásicas: apariencia y conducta, discurso, afecto y estado de ánimo, pensamiento (contenido y forma), percepción (alucinaciones, ilusiones), cognición (orientación, atención, memoria, funciones ejecutivas) y conciencia de enfermedad (introspección). El examen mental es observación del estado cognitivo y emocional del paciente durante la entrevista.
5. ¿Por qué la evaluación de riesgo no es opcional en la entrevista inicial?
Porque define el nivel de urgencia del caso y la planificación inmediata del tratamiento. Si el paciente tiene ideación suicida con plan y medios, la entrevista inicial pasa a ser intervención de urgencia (derivación a urgencias, contrato de seguridad, hospitalización si corresponde). Omitir la evaluación por incomodidad o por asumir "no parece deprimido" pone al paciente en riesgo. La regla: si no preguntaste, no lo evaluaste.
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