Documentación clínica

Documentación clínica del practicante

Esta guía recoge qué entra, qué no entra y cómo se redacta el expediente clínico del consultante durante las prácticas II. Mientras el apunte de registro de la práctica (Documentación y registro de la práctica) trata la carpeta del practicante y la supervisión, este texto se enfoca en la carpeta del consultante: la historia clínica inicial, las notas de cada sesión, el consentimiento informado escrito y los criterios de confidencialidad que rigen el manejo de la información. Son dos folders distintos que dialogan entre sí, y conviene no mezclarlos.

El hilo conductor es la Ley 1090 de 2006 de Colombia, que regula el ejercicio de la psicología y contiene las obligaciones deontológicas sobre documentación, confidencialidad y consentimiento. Cuando un docente pide "documenta bien", la exigencia técnica se sostiene en esa ley, no en un capricho del aula. Por eso este apunte arranca con el deber legal y baja, desde ahí, hasta la mecánica concreta del SOAP y el DAP, pasando por el consentimiento escrito y los criterios de confidencialidad que cierran el expediente.

Por qué documentar: el deber que sostiene todo lo demás

La documentación clínica cumple cuatro funciones simultáneas, y conviene tenerlas presentes antes de abrir la primera historia clínica. La primera es proteger al consultante: si otro profesional continúa el proceso, o si ocurre una interrupción no prevista, el expediente es lo que permite mantener la coherencia del cuidado sin repetir exploraciones que ya se hicieron. La segunda es proteger al practicante: ante una queja ante el Colegio Colombiano de Psicólogos o un proceso disciplinario, la más útil defensa es una historia clínica completa, fechada, firmada y sin tachones. La tercera es servir de memoria de trabajo: anotar lo que se dijo y se hizo permite detectar patrones entre sesiones que de otro modo se diluyen en el recuerdo. La cuarta es producir dato clínico útil para la supervisión, lo que requiere separar cuidadosamente lo identificable de lo anonimizable.

Hay una quinta razón, menos visible pero igual de importante: la documentación clínica es la huella de tu criterio profesional. Una nota bien escrita deja ver cómo piensas, cómo decides y por qué. Una nota mal escrita deja ver lo contrario. Por eso el formato (SOAP, DAP, narrativo) importa más de lo que parece: la estructura te obliga a detenerte en cada plano del encuentro y a dejar constancia de ese recorrido.

Qué entra en el expediente del consultante y qué no

Antes de abrir la primera historia clínica, conviene separar lo que pertenece al folder del consultante de lo que pertenece al folder de practicante. La confusión entre ambos es la primera fuente de errores en parcial y la más común cuando se inicia la práctica.

Documento	Qué contiene	Cuándo se actualiza
Historia clínica inicial	Datos de identificación, motivo de consulta, antecedentes, formulación inicial.	Una sola vez al abrir el caso.
Notas de sesión	SOAP o DAP de cada encuentro, con fecha y firma.	Después de cada sesión, idealmente en el día.
Consentimiento informado	Firmado por el consultante (o representante), con versión y fecha.	Al inicio del proceso y cada vez que cambia el encuadre.
Evoluciones y cierres	Notas de evolución, alta, derivación o interrupción.	Cuando ocurre un cambio de fase.
Comunicaciones formales	Remisiones, respuestas a entidades autorizadas, citaciones.	Cada vez que se emite o se recibe una.

Fuera del expediente del consultante se quedan las notas personales para supervisión, los borradores con hipótesis que aún no se confirmaron, y material usado para preparar el caso (esquemas, mapas conceptuales, lecturas de apoyo). Eso va en el folder de practicante, no en el del consultante. Cuando se llevan a supervisión grupal, además, esos materiales no pueden llevar nombre, documento, ni datos únicos que permitan reconstruir identidad.

La historia clínica inicial: lo primero que se firma

La historia clínica se abre antes del segundo encuentro. Aunque se usen formatos distintos según el encuadre (consultorio universitario, práctica externa, hospital), hay secciones que en cada historia deben estar presentes, porque son las que permiten reconstruir el caso si otro profesional continúa el proceso.

1. Datos de identificación: nombre y apellidos, edad, sexo registrado, documento, contacto, contacto de emergencia, forma de llegada al servicio.
2. Motivo de consulta: lo que el consultante dice con sus palabras, sin reinterpretar todavía.
3. Historia del problema: cuándo empezó, qué lo mantiene, qué lo alivió, intentos previos de solución.
4. Antecedentes relevantes: médicos, psiquiátricos, familiares, psicosociales. Solo lo pertinente al caso.
5. Funcionamiento actual: sueño, alimentación, relaciones, trabajo o estudio, consumo de sustancias.
6. Hipótesis y plan inicial: formulación breve y plan de las siguientes cuatro a seis sesiones.

La hipótesis inicial es un borrador consciente. Si en la tercera sesión cambia, no se borra: se tacha con una línea que permita leer lo que había debajo, se escribe la nueva versión al lado y se firma. La historia clínica queda como un documento que registra cómo pensaste, no solo qué pensaste. Esa diferencia es la que distingue una buena historia clínica de una planilla llena de casillas.

Notas de sesión: SOAP y DAP

Los dos formatos más usados en formación clínica en Colombia son SOAP y DAP. SOAP viene del modelo médico y se popularizó por su rigidez; DAP proviene del trabajo social clínico y es más narrativo. Ambos sirven, ninguno es obligatorio por ley, y la elección depende del encuadre, del supervisor y del docente. Lo que sí es obligatorio, por la Ley 1090 de 2006, es que cada encuentro quede registrado con fecha, hora, contenido y firma del profesional que lo condujo.

SOAP: cuatro bloques rígidos

• S (Subjetivo): lo que el consultante reporta. Citas textuales cortas entre comillas, sin reinterpretar.
• O (Objetivo): lo que el clínico observa. Apariencia, afecto, comportamiento, resultados de instrumentos si se aplicaron.
• A (Análisis): interpretación clínica del encuentro. Hipótesis, contraste con la formulación, riesgos detectados.
• P (Plan): qué se hará hasta la próxima sesión. Incluye tareas, interconsultas, ajustes al encuadre.

DAP: tres bloques con más narrativa

• D (Datos): hechos del encuentro, observaciones y verbalizaciones del consultante.
• A (Evaluación): análisis del funcionamiento, contraste con sesiones previas, estado del riesgo.
• P (Plan): acuerdos, tareas y próximos pasos.

Bloque	SOAP	DAP
Subjetivo / Datos	Verbalizaciones del consultante, citadas.	Datos y verbalizaciones, con más contexto narrativo.
Objetivo	Observaciones del clínico, instrumentos.	Se funde con Datos.
Análisis / Evaluación	Interpretación clínica y contraste.	Análisis del funcionamiento y del riesgo.
Plan	Pasos hasta la próxima sesión.	Acuerdos y próximos pasos.

Autoevaluación 1 — Diferenciar SOAP y DAP

Te dan la viñeta: "Juan llega cabizbajo, dice 'no puedo más con el trabajo', evita mirar a los ojos, responde en monosílabos y no completó la tarea de la semana". ¿En qué bloque de SOAP va "no puedo más con el trabajo"? ¿Y en qué parte de DAP?

En SOAP va en S (Subjetivo): es la verbalización citada del consultante. En DAP va en D (Datos): se mezcla con lo observado (evita mirar a los ojos, monosílabos). Si lo ubicas en A o en P, estás mezclando el reporte del consultante con tu propia interpretación, lo que vuelve la nota confusa y deja el Análisis sin sustento.

El consentimiento informado escrito

El consentimiento funciona como un proceso que se firma al inicio y se revisa cada vez que cambia el encuadre. Si se pasa de sesiones individuales a sesiones familiares, o si se incluye grabación, observación de un supervisor o un instrumento nuevo, hay que volver a explicarlo y firmar una versión actualizada. No se trata de multiplicar papeles por trámite: se trata de que el consultante decida con información vigente en cada momento del proceso.

1. Qué se va a hacer: tipo de proceso, frecuencia, duración aproximada.
2. Quiénes intervienen: el practicante, el supervisor, observadores si los hay.
3. Beneficios esperados y límites: la terapia no garantiza resultados.
4. Riesgos y molestias posibles: malestar emocional al abordar temas difíciles.
5. Confidencialidad y sus excepciones: lo que sí es secreto y lo que la ley obliga a romper (riesgo vital, abuso, orden judicial).
6. Derecho a retirarse: sin penalización y sin perder el acceso a la derivación.
7. Almacenamiento y acceso: dónde queda el expediente, quién lo custodia, cuánto tiempo.

El documento firmado debe tener versión y fecha. Cada vez que cambia el encuadre, se suma una versión nueva; no se borran las anteriores. Eso le permite al Colegio o a un juez reconstruir qué sabía y qué autorizó el consultante en cada momento del proceso. Sin versión y fecha, el consentimiento se vuelve difícil de defender ante una queja formal.

Autoevaluación 2 — Cuándo vuelve a firmarse el consentimiento

Tu consultante aceptó sesiones individuales. A la cuarta sesión decides incluir observación del supervisor detrás del espejo. ¿Hay que volver a firmar?

Sí. Cambió el encuadre: hay un tercero observando. Debes explicar de nuevo el alcance, dejar que el consultante pregunte, y firmar una nueva versión del consentimiento que mencione expresamente la observación. La versión anterior se conserva archivada; la nueva lleva fecha y número de versión. Sin ese paso, la observación no tiene cobertura legal.

Confidencialidad y manejo de datos

La confidencialidad no es un absoluto: la Ley 1090 de 2006 establece que se rompe solo en casos de riesgo vital para el consultante o terceros, sospecha fundada de abuso o maltrato, o por orden de autoridad competente. Fuera de esos tres casos, todo lo que se dice en sesión es secreto profesional y se mantiene en el tiempo que la norma defina, con las excepciones que la propia ley establece.

En la práctica diaria esto se traduce en reglas operativas que conviene tener escritas, porque la memoria no alcanza cuando hay presión de tiempo.

• Las hojas, el consentimiento y las notas van en un folder físico con llave, o en una carpeta digital cifrada con respaldo controlado.
• El correo con datos clínicos va cifrado o, de preferencia, sin datos clínicos: se comparte el contenido sin nombre ni identificación.
• Las interconsultas con otros profesionales usan nombre y datos sensibles solo si son necesarios y el consultante autorizó expresamente.
• En supervisión grupal se presenta el caso sin nombre, sin datos únicos (barrio exacto, empresa puntual, colegio específico) y sin combinaciones de rasgos que permitan reconstruir identidad.
• Ante una citación judicial o una solicitud de una EPS, se verifica la competencia del requirente antes de entregar información.

Esa línea resume la cadena que sigue cada dato: primero se identifica dentro del expediente, después se desidentifica cuando sale del expediente, después se guarda cifrado donde corresponda, y solo se comparte bajo permiso explícito y por canales autorizados. Saltarse un paso abre la puerta a una ruptura de confidencialidad que puede no tener vuelta atrás.

Autoevaluación 3 — Manejo de datos en supervisión

En la supervisión de grupo, otros compañeros piden detalles del consultante para "entender el caso con más detalle". ¿Qué información puedes compartir y qué no?

Puedes compartir: sexo, rango etario, motivo de consulta anonimizado, cuadro sintomático general, intervenciones realizadas y respuesta al tratamiento. No puedes compartir: nombre, documento, dirección, colegio, empresa, ni combinaciones de rasgos que permitan identificarlo. Si dudas si un dato es identificable, no lo digas; usa un alias estable ("caso M, varón, 28 años") y verifica con el supervisor antes de continuar.

Errores que tumban un parcial o un proceso

Hay errores recurrentes que aparecen tanto en aulas como en consultorios. Vale la pena repasarlos uno por uno antes de entregar la primera historia clínica completa, porque comparten un patrón: se pueden evitar con una sola lectura pausada del protocolo.

1. Confundir nota de proceso con informe pericial. La nota de proceso es un registro continuo, escrito para el equipo tratante y para la memoria clínica. El informe pericial es un documento dirigido a un tercero (juez, EPS, entidad) que responde preguntas puntuales. Misma información, formato y propósito distintos. Si entregas una nota de proceso cuando te piden un peritaje, te devuelven el documento y queda la duda de si entiendes el alcance de tu rol.
2. Dejar datos identificables en supervisión grupal. Ya lo cubrimos arriba, pero pesa repetirlo: es el error más frecuente en formación y el que más rápido escala a queja formal cuando alguien del grupo repite el dato afuera.
3. Firmar tarde o no firmar. Una nota sin firma del practicante y del supervisor no tiene validez. El día, la hora y la firma son parte del registro, no un adorno.
4. Tachar con corrector. El expediente no se borra: se tacha con línea legible, se corrige al lado, se firma y se fecha la corrección. El corrector líquido, en cambio, destruye la trazabilidad.
5. Usar la historia clínica como diario emocional. Las notas clínicas describen lo observado y lo interpretado, no lo que sentiste al atender. La reflexión personal va en el folder de practicante, no en la historia clínica.
6. Olvidar el alta o el cierre. Todo proceso termina en alta, derivación o interrupción documentada. Un expediente abierto sin cierre es un riesgo legal y clínico: deja al consultante sin un destino claro y al practicante sin respaldo.

Autoevaluación 4 — Nota de proceso frente a informe pericial

Una EPS te pide un documento para autorizar la continuidad de un proceso que tú llevas. ¿Es nota de proceso o informe pericial?

Es un informe pericial (o clínico, según el formato de la entidad que lo pide): se dirige a un tercero, responde una pregunta concreta (justificar la continuidad) y debe ir firmado, con número de versión, y con autorización del consultante para compartir esa información. La nota de proceso no cumple ninguna de esas condiciones, porque está escrita para el equipo tratante, no para un pagador externo.

Cómo enlaza con tu registro de práctica

El expediente clínico del consultante y el registro de práctica son dos folders que se alimentan entre sí, pero no se mezclan. En el apunte de registro de la práctica se explica cómo se llevan las notas de supervisión, las horas acumuladas y la bitácora del practicante. En este apunte, en cambio, va la historia clínica del consultante, las notas de sesión, el consentimiento y la documentación sensible. La frontera operativa es simple: lo que ocurre dentro del encuentro clínico va al folder del consultante; lo que ocurre alrededor del encuentro (supervisión, horas, lecturas, reflexión personal) va al folder de practicante.

Esa separación es la que te protege cuando una queja escala: permite entregar el expediente clínico sin exponer tu proceso formativo, y defender tu práctica sin revelar datos del consultante. Si los dos folders se cruzan, ambos pierden fuerza como defensa y como memoria.

Autoevaluación 5 — El caso límite

Estás en semana 8 de práctica. Tu supervisor te pide un resumen del caso para la reunión mensual del equipo, donde hay profesionales de otras instituciones. ¿Qué preparas?

Un resumen clínico desidentificado (alias estable, sexo, rango etario, motivo anonimizado, cuadro sintomático, intervenciones, respuesta al tratamiento) con autorización firmada del consultante para ese uso específico. Si el consultante no ha firmado esa autorización, presentas el caso sin datos clínicos y te centras en el aprendizaje del practicante, que es lo que corresponde a una reunión de equipo ampliado. Llevar datos clínicos sin autorización firmada es la ruta más corta hacia una queja formal.