En una imagen: dos pacientes llegan con heridas en el antebrazo. Uno se cortó para calmar el vacío que sentía por dentro (NSSI), el otro se cortó para morir (conducta suicida). Misma herida, intenciones opuestas. La pregunta clave del parcial y de la clínica: ¿cuál era la intención del acto?
1. El continuo del riesgo suicida — de idea a acto
El comportamiento suicida no es un evento aislado: es un proceso que atraviesa niveles de severidad creciente. La evaluación clínica identifica en qué nivel está el paciente para calibrar la urgencia.
"Deseo de no estar aquí" sin plan
Pensamientos de matarse, planificación
Intento o acto con intención de morir
2. Trastorno de la conducta suicida (DSM-5-TR, Sección III)
El DSM-5 introdujo en su Sección III el "trastorno de la conducta suicida" como condición para estudio posterior. Oquendo y Baca-García (2014, World Psychiatry) argumentaron que sus ventajas (investigación, estadística, planificación de prevención) pesan más que sus limitaciones (riesgo de etiquetar crónicamente a quien tuvo un intento aislado).
2.1. Criterios propuestos
- Intento suicida dentro de los últimos 24 meses.
- El acto no se explica por confusión, traumatismo, alucinación u otro trastorno mental.
- No es autolesión no suicida (criterio de exclusión).
3. Trastorno de la autolesión no suicida (NSSI) — el otro lado
El DSM-5-TR también reconoce en Sección III el "trastorno de la autolesión no suicida". Klonsky y colaboradores han documentado que la NSSI tiene funciones psicológicas distintas a la conducta suicida: regula afecto, castiga al propio cuerpo, reafirma límites personales, rompe disociación.
4. La teoría interpersonal del suicidio (Joiner)
Thomas Joiner propuso la teoría interpersonal-psicológica del suicidio, hoy la base teórica más estudiada del campo. Requiere que se junten tres componentes para que la conducta suicida ocurra:
- Sentimiento de ser una carga (perceived burdensomeness): la persona cree que otros estarían mejor si ella muriera.
- Falta de pertenencia (thwarted belongingness): sensación de no importar a nadie, de estar sola incluso acompañada.
- Capacidad adquirida para el suicidio (acquired capability): habilitación progresiva, por exposición repetida al dolor o miedo, para ejecutar el acto letal.
Van Orden, Cukrowicz, Witte y Joiner (2012, Psychological Assessment) validaron psicométricamente los dos primeros constructos. La teoría explica un dato clínico fundamental: la ideación surge con los dos primeros; el acto requiere el tercero. Por eso la mayoría de personas con ideación no intentan — no han adquirido la capacidad.
5. Factores de riesgo y protección
5.1. Factores de riesgo
| Categoría | Factores |
|---|---|
| Clínico | Depresión, trastorno bipolar, TLP, abuso de sustancias, psicosis, dolor crónico, trastorno terminal |
| Psicosocial | Pérdidas recientes, aislamiento, desempleo, conflicto familiar, duelo no resuelto |
| Histórico | Intentos previos (el predictor más fuerte), historia familiar de suicidio, trauma infantil |
| Demográfico | Adultos mayores varones (mayor letalidad), adolescentes y adultos jóvenes (mayor frecuencia) |
5.2. Factores de protección
- Red social de apoyo (familia, amistades, pareja).
- Responsabilidades (hijos, proyectos, trabajo que da sentido).
- Tratamiento psiquiátrico y psicológico accesible.
- Creencias religiosas o culturales que prohíben el suicidio.
- Habilidades de afrontamiento y regulación emocional.
6. Tratamiento basado en evidencia
6.1. Terapia dialéctico-conductual (DBT)
Marsha Linehan diseñó la DBT específicamente para pacientes con TLP y conducta autolesiva/suicida. Harned, Korslund y Linehan (2014, Behaviour Research and Therapy) publicaron un ensayo controlado aleatorizado piloto combinando DBT con exposición prolongada para mujeres con TLP y TEPT. Lungu, Wilks, Coyle y Linehan (2018, Suicide and Life-Threatening Behavior) examinaron cómo equilibrar el esfuerzo de evaluación entre entrevista y autoinforme para conducta suicida y autolesión.
6.2. Otras intervenciones
- TCC para prevención de suicidio: enfoque cognitivo-conductual sobre creencias de desesperanza.
- Intervenciones breves: Safety Planning Intervention (Stanley y Brown), contactos de seguimiento.
- Farmacología: no hay fármaco específico para la conducta suicida; tratar el trastorno de base (depresión, bipolaridad, psicosis).
- Restricción de medios: reducir acceso a armas, medicamentos, lugares frecuentemente usados.
7. Errores frecuentes en el parcial
8. Para el parcial
- La diferencia entre NSSI y conducta suicida (intención es la clave).
- Los criterios DSM-5-TR (Sección III) de cada trastorno.
- El continuo del riesgo (ideación pasiva → activa → conducta).
- La teoría interpersonal de Joiner (carga + pertenencia + capacidad adquirida).
- Los factores de riesgo (intento previo = predictor más fuerte).
- La DBT de Linehan como tratamiento basado en evidencia.
- NSSI regula afecto; conducta suicida busca morir.
- El continuo: ideación pasiva → activa → conducta.
- Joiner: carga + pertenencia + capacidad adquirida.
- Predictor más fuerte: intento previo.
- Tratamiento clave: DBT (Linehan).
- No confundir mejoría aparente con menor riesgo.
9. Preguntas de autoevaluación
1. ¿Cuál es la diferencia fundamental entre la autolesión no suicida y la conducta suicida?
La intención. La NSSI busca regular afecto (aliviar dolor emocional, romper disociación, castigarse) sin intención de morir. La conducta suicida busca morir. Aunque coexisten en muchos pacientes, son fenómenos distintos con funciones, letalidad y tratamiento diferentes.
2. ¿Cuáles son los tres componentes de la teoría interpersonal-psicológica del suicidio de Joiner?
Sentimiento de ser una carga (perceived burdensomeness), falta de pertenencia (thwarted belongingness) y capacidad adquirida para el suicidio (acquired capability). Los dos primeros generan la ideación; el tercero, que se construye por exposición repetida al dolor o miedo, habilita el acto. Van Orden y colaboradores (2012) validaron psicométricamente los constructos.
3. ¿Por qué el intento suicida previo es el predictor más fuerte de un intento futuro?
Porque el intento previo es la máxima expresión de la "capacidad adquirida" de Joiner. Al sobrevivir a un intento, la persona ha demostrado que puede vencer el miedo a la muerte, lo que reduce la barrera emocional para un nuevo acto. Esa capacidad no se pierde, por lo que el riesgo persiste.
4. ¿Qué es la DBT y para qué tipo de pacientes fue diseñada?
La terapia dialéctico-conductual (DBT) fue diseñada por Marsha Linehan para pacientes con trastorno límite de la personalidad y conducta autolesiva o suicida. Combina entrenamiento en habilidades, validación, exposición y gestión de crisis. Harned, Korslund y Linehan (2014) mostraron eficacia en TLP con TEPT comórbido.
5. ¿Por qué una mejoría clínica aparente puede ser señal de alerta en un paciente con riesgo suicida?
Porque puede reflejar que la persona ha decidido y se siente en paz con su decisión — ya no lucha con la ambivalencia, lo que le da energía y aparente calma. Es la "calma antes de la tormenta" y constituye una trampa clínica clásica. La evaluación del riesgo no puede basarse solo en el aspecto del paciente; requiere indagar plan, medios e intención.
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